Co narušuje motorický vývoj dítěte

Pracuji už pěknou řádku let jako dětská fyzioterapeutka a téměř denně se setkávám s následky nikoli ideálního motorického vývoje dětí. Setkávám se s mnoha dětskými pacienty, kteří by u nás vůbec nemuseli být, kdyby jejich rodiče věděli, co ke kterému období vývoje patří a co je pro vývoj pohybového aparátu dítěte nevhodné. Ale neměli by být informováni jenom rodiče. Tyto znalosti by měli mít všichni, kdo s dětmi „pracují“, od zdravotníků až po prodejce dětského zboží.

Motorický vývoj dítěte je každému geneticky dán a měl by se vyvíjet automaticky. Je však pro něj nesmírně důležité, jaké podmínky k jeho vytváření dítě má. Existuje mnoho faktorů, které mohou do tohoto vývoje zasáhnout. Může to být onemocnění dítěte, jiné zdravotní komplikace (předčasné narození, predilekce hlavičky, abdukční balení, GER atd.) nebo právě ona nedobrá informovanost o motorickém vývoji, o manipulaci s dítětem, o vhodnosti a nevhodnosti používání různých mobilních pomůcek.

Žádnou vývojovou fázi nelze přeskočit

Motorický vývoj dítěte by se měl odehrávat podobně, jako se staví patrový dům. Musí se stavět od pevných základů patro po patru, žádné nelze vynechat ani prohodit. Když se nějaké patro ošidí, mohou pak třeba praskat zdi a bude to vyžadovat neustálé opravy. Nebo to také může být jako s docházkou do školy. Lze jít z první třídy rovnou do čtvrté? Lze, ale zcela jistě to bude mít následky na vzdělání. Něco bude ve vzdělání chybět po zbytek života a bude nutné to velmi pracně dohánět. Apeluji tak na všechny, kdo si myslí, že některé pohybové vzorce od narození do doby samostatné chůze může dítě vynechat. Nemůže. Když se něco takového stane, odrazí se to na těle člověka, když ne v dětství, tak určitě v dospělosti. Ano, jde to napravit, ale stojí to čas i velkou námahu. Vývoj motoriky, do něhož patří i vytváření zakřivení páteře, se děje ihned po narození, a to z polohy na zádech i z polohy na bříšku. Než dítě dojde z těchto dvou horizontálních poloh do poloh vertikálních, musí si osvojit velké množství pohybových vzorců a na každý z těchto vzorců musí mít dobré podmínky a dostatek času.

Splní‑li se u pohybového vývoje všechny zákonitosti, utvoří se pohybové vzorce fyziologicky, a tím mají šanci přetrvat po celý život. Pokud jen možno ideální pohybový vývoj miminka snižuje pravděpodobnost vzniku vadného držení těla, skolióz, bolavých kyčlí, bolavých zad, vyhřezlých meziobratlových plotének, valgózních kolen, mediálního zatížení chodidel atd. Ve své praxi mám možnost cvičit s dětmi se všemi možnými diagnózami, a to od narození až do 18 let věku. Velkou část tvoří děti s poruchou motorického vývoje a další velkou část děti, které nedobrým motorickým vývojem prošly a k nám se dostaly už s jeho následky – s vadným držením těla, se skoliózou atd.

Rodičů dětí, jež se k nám dostanou s vadným držením těla či skoliózou, se vždy ptám, jak vypadal motorický vývoj u jejich potomka. Ti, co si ho pamatují, mi většinou odpoví, že vývoj byl v „pohodě“, podle tabulek. Většinou už ale na konci první návštěvy dojdeme společně k nějaké chybě, která se stala, ale již si rodiče z neznalosti sami neuvědomili. Je mnoho překážek, které mohou vývoj motoriky ovlivnit. Zmíním se zde jen o některých, které vlastně ani překážkami být nemusejí, zlepší‑li se informovanost všech, kdo s malými dětmi přijdou do kontaktu.

SIDS a poloha na bříšku

Kvůli syndromu náhlého úmrtí kojenců se nedoporučuje spaní miminek na bříšku. Toto doporučení nezpochybňuji, ale většina rodičů, která se k nám dostane se svými dětmi proto, že jejich dítě „nepase koníčky“, dávala své miminko na bříško třeba jen jednou denně na 10 minut před koupáním. Tyto rodiče většinou minula informace, že poloha na bříšku je důležitá stejně tak jako poloha na zádech a že bez ní není možné vytvoření správného nastavení páteře a pohybových vzorců. Nevěděli, že poloha na bříšku do zhruba 3. měsíce věku je základem stavby všech ostatních pater pohybového vývoje. Nedostali informaci, že tato poloha je důležitá v bdělém stavu a ne, když miminko spí, protože to „spí“ i jeho svaly. A určitě nedostali ani informaci o tom, že postupné zapojování svalů a svalových řetězců z polohy horizontální do polohy vertikální a vytvoření zakřivení páteře není možné bez střídavého polohování miminka na břiše a na zádech, na rovné podložce, a to do doby, než se začne přetáčet samo.

Pasení koníčků

Velká většina rodičů se domnívá, že když dítě v poloze na bříšku zvedá hlavičku, je vše v pořádku. Nemusejí vědět, jaké všechny svaly k zajištění této polohy patří, ale jak má tato poloha správně vypadat, by vědět měli. Určitě by také měli vědět, že bez zapojení horních končetin nebude mít dítě dobrou oporu a bude se na bříšku držet jen díky zaklánění hlavy, později i díky velkému zapažování a přetěžování svalů nejen v oblasti krční páteře. Poloha na bříšku bez opory horních končetin a se záklonem hlavy a trupu se dítěti samozřejmě nebude líbit, začne plakat a rodiče ho automaticky do této polohy budou dávat méně. (Ani my, dospělí, bychom nevydrželi dlouho ležet na břiše se zakloněnou hlavou a bez opory rukou.)

Tady je potřeba zajistit postupné zvykání na polohu na bříšku nejen na rovné podložce, ale třeba i na velkém míči nebo na těle rodičů. Jinak se dlouhodobější zaklánění hlavy bez zapojení horních končetin může v pozdějším věku projevit vytvářením „hrbu“ na zadní straně krku.

Hypertonie a poloha na bříšku

Má‑li dítě zvýšené svalové napětí, projevuje se to většinou zatnutými pěstičkami a velkým a častým zakláněním hlavy a trupu. Z toho logicky vyplývá, že když takové miminko dáme na bříško, bude nestabilní a oběma horními končetinami bude často dělat „letadlo“, čímž se bude zaklánět ještě víc a mnohdy i přepadat z bříška na záda, což je nežádoucí. (Z bříška na záda se dítě musí otočit fyziologicky postupným zapojováním svalů a navíc musí napřed zvládnout jako první otočení ze zad na bříško.) Jenže bez polohy na bříšku se nemůže dobře nastartovat postupný vývoj vzorců, takže co s tím? Takové miminko bude určitě potřebovat cvičení pod odborným vedením a jeho rodiče instruktáž a zacvičení nejen v rehabilitaci, ale i ve správné manipulaci a asistovaném polohování dítěte na bříšku.

Motorický vývoj dítěte je každému geneticky dán a měl by se vyvíjet automaticky. Je však pro něj nesmírně důležité, jaké podmínky k jeho vytváření dítě má. Existuje mnoho faktorů, které mohou do tohoto vývoje zasáhnout. Může to být onemocnění dítěte, jiné zdravotní komplikace (předčasné narození, predilekce hlavičky, abdukční balení, GER atd.) nebo právě ona nedobrá informovanost o motorickém vývoji, o manipulaci s dítětem, o vhodnosti a nevhodnosti používání různých mobilních pomůcek.

Abdukční balení (abd peřinka), GER (gastroesofageální reflux) a poloha na bříšku

V těchto dvou případech tráví dítě většinu času v poloze na zádech. A opět jsme u toho, že bez polohy na bříšku se sice vyřeší tyto dva problémy, ale mohou se způsobit (a většinou se i způsobí) budoucí potíže s pohybovým aparátem. Bude chybět fyziologické zakřivení páteře a centrace kloubů. Tyto děti si opět zaslouží instruktáž rodičů od dětského fyzioterapeuta a určitě i „lehké“ cvičení.

Trakční test a posazování

Všem rodičů se snažím vysvětlit, co všechno by měli a neměli se svým miminkem dělat. Mezi tyto informace patří i ta, že nemají dítě posazovat, dokud si nesedne samo, a nejlépe až poté, co umí lézt po čtyřech a zvládá oba šikmé sedy. Dost často mi rodiče odpoví: „Ale paní doktorka posazuje naše malé při každé návštěvě.“ Většinou však nevědí, že tímto způsobem lékařka děťátko vyšetřuje. Navíc se dost často v některých časopisech, brožurkách i knížkách dočtou, že se takto má dítě učit posazovat. Tento způsob posazování mimo jiné přetěžuje celý, na tuto polohu ještě nepřipravený pohybový aparát a připravuje ho do budoucna minimálně na potíže v oblasti páteře. Do rovného sedu by se dítě mělo dostat přes oba sedy šikmé a nejlépe až po lezení po čtyřech.

Plovoucí podlahy a lezení

Pro většinu dětí je naučení se lezení po čtyřech na plovoucích podlahách velmi těžké. Zejména je to těžké u dětí s hypotonií. Tady může pomoci koberec, našitá protiskluzová podložka na punčocháčky v oblasti kolen nebo protiskluzové ponožky s ustřiženou špičkou a navlečené na kolínka. Samozřejmě u hypotonických dětí je nutná i rehabilitace.

Kočárky a posazování

Další častá věta rodičů zní: „Vy říkáte, že nemám posazovat, ale já ho musím dát do sedačky, do hlubokého kočárku se mi už nevejde.“ Tady je jednoznačným řešením koupit dostatečně velký kočárek, který vydrží dítěti do doby, než bude umět samo sedět, a teprve pak ho dávat do „sedačky“, ale s klasickými „kšírami“, v nichž má dost velkou svobodu pohybu. To znamená, že může ležet, sedět, být na čtyřech a třeba i klečet. Když posadím dítě, které to ještě samo neumí, ubližuji mu opět přetížením nepřipraveného trupového svalstva. Posadím‑li takové dítě do kočárku, který se hýbe, není dostatečně odpružen a většinou nejede na zcela rovném povrchu, ubližuji mu dvojnásob.

Opět přetížím zatím nepřipravené svalstvo, čímž se mohou vyklenout i dolní žebra a děťátku se kromě jiného může ztížit i dýchání. Další „neideálností“ jsou pevné „kšíry“, jež dítěti, když zrovna nespí, brání v přirozeném pohybu. Kšíry dostává dítě ve chvíli, kdy se samo začíná více pohybovat a my mu v tu chvíli ve zcela přirozeném pohybování bráníme. Pro dítě jsou v tomto období mnohem lepší výše zmíněné klasické „kšíry“. Ano, bohužel se dnes vyrábí velké množství nevhodných kočárků. Jsou malé, dost často nestabilní a dost často velmi špatně odpružené. Sehnat kočárek, který bude mít PPS – prostor, pružení a stabilitu –, je zdánlivě těžké, ale jde to.

Autosedačky, lehátka

Autosedačky je nutné dle zákona používat v autě. S tím nemůžeme nic udělat, ale rozhodně je dobré omezit v nich pobyt dítěte pouze na nezbytně nutnou dobu. Dítě, které je v autosedačce či vajíčku s rodiči na nucené návštěvě v nákupním centru, si rozhodně nemůže ulevit do polohy jiné, než mu tyto pomůcky dovolují. Tím je celou dobu nuceno být v poloze, která není pro páteř vhodná. Co se týká lehátek, měly by to být pomůcky dobré pouze na nakrmení dětí, které ještě neumějí sedět, ale už jsou například krmeny lžičkou. Rozhodně není pro vývoj páteře žádoucí, aby dítě trávilo víckrát přes den delší dobu v této pomůcce. Pro psychiku dítěte je to možná dobré, vidí maminku a ta si ho může takto nosit a odkládat po celém bytě. Avšak narušuje tím dítěti motorický vývoj, pro nějž tato poloha není ideální.

Chodítka, odrážedla, hopsadla

Kdyby to bylo jen trochu možné, vyrobila bych tyto pomůcky i malé kočárky a vertikální nosítka ve velkých velikostech a všechny, kdo je vyrábí, bych do nich umístila. Myslím, že tuším správně, že po pár dnech v těchto „mučidlech“ by už nic takového nevyráběli. Je to už mnoho let, co jsme my, fyzioterapeuti, „bojovali“ za zrušení chodítek a hopsátek. Jsou to pomůcky, které přetěžují nepřipravené trupové svalstvo, kyčle, kolena i kotníky. Když dítě ještě samo nechodí, má k tomu důvod. Většinou ten, že jeho pohybové vzorce ještě dostatečně nedozrály.

Když dám dítě, jež samo nechodí, do chodítka nebo hopsátka, tak mu kromě přetížení pohybového aparátu nedovolím projít zase „jedním rokem školní docházky“. Po čase se budu divit, proč moje dítě vtáčí špičky, má nohy do X, vyšpulený“ zadeček atd. Co se týká odrážedel, opět bych byla pro, aby si dospělí vyzkoušeli, co taková, byť jen půlhodinová jízda za den udělá s jejich tělem. Odrážedla podporují prohnutí páteře zejména v bederní oblasti, mimoosové zapojení kyčlí, kolen i kotníků a z toho vyplývající postavení dolních končetin do X a zatížení vnitřních hran chodidel. A to vše zase přetrvává až do dospělosti.

Šátky, vaky, nosítka

Jsou to pomocníci, nebo záškodníci? Co všechno je nedobré na těchto pomůckách? Dítě se narodí s rovnou páteří a pro její dobré nastavení a pro nastavení pohybových vzorců potřebuje být na rovině střídavě na bříšku a na zádech – to těmito pomůckami narušuji. Hlava novorozence váží přibližně čtvrtinu váhy jeho těla a „chvíli“ potrvá, než se tento poměr změní. Proto zpočátku nemá dítě šanci samo udržet hlavu ve vertikální poloze bez pozdějších následků. To už by muselo mít za sebou fázi lezení a poté samo sedět. „Límce“, které se prodávají k těmto nosítkám, nemají šanci váhu hlavy zmírnit, maximálně ještě podpoří nežádoucí záklon.

Časté a dlouhodobější zapažování horních končetin, které má hodně dětí nošených ve vertikálních nosítkách čelem k mamince, vytváří svalovou nerovnováhu zpočátku mimo jiné v oblasti svalů pletenců ramenních, svalů krku a postupně i u břišních svalů. Velké roznožení dolních končetin (také u vertikálních nosítek) vede k nevyvážené aktivitě svalů v oblasti kyčelních kloubů a bederní časti páteře.V takovém případě nemohou být kyčelní klouby zacentrovány. Rychleji se tím tak mohou opotřebovávat. S tím se většinou objevuje i jejich bolestivost, která bude mít časem vliv na další části těla.

A to jsem se ještě nezmínila o „visících“ nožkách, tzn. nožky bez opory. Jistě si mnoho z nás zkusilo sedět a neopírat se chodidly o zem. Po chvíli takového sezení naše nohy hledají oporu, a když ji nemohou najít, alespoň se začnou kývat. Naše tělo je moudré, a když se ho naučíme vnímat, zjistíme, že při takovém sedu se přetěžuje páteř, a proto si hledáme oporu. U malých dětí, které sedí na dospělácké židli, můžeme vidět, že buď nožičkami kývají, nebo si na ně sednou. Cítí, že mít nohy ve vzduchu není nadlouho příjemné. Avšak nošená miminka tuto šanci nemají.

Vše zmíněné se děje ve všech různých nosicích pomůckách. Nic z toho děťátku neprospívá. Jediné, co by mohlo být žádoucí, je fakt, že je blízko maminky. Také to, že má maminka volné ruce, a že při tom může dělat spoustu jiné práce a je mobilnější (doporučují někteří prodejci). Avšak stojí to za pozdější problémy s pohybovým aparátem a za „nucené“ cvičení větších dětí nebo pak i dospělců? Bohužel si mnoho lidí propagujících a používajících tyto pomůcky neuvědomí, že v době a v prostředí, kde šátky vznikly, byly jiné podmínky pro pohyb. Děti neseděly tolik hodin ve škole, v lavicích, které nemohou velikostí odpovídat všem stejně, neseděly tolik času u počítačů a u televize a nechodili téměř 90 % svého života po rovném a tvrdém povrchu. Ne všechno, co bylo dobré dřív, může nyní prospět.

Baby vak a šátek mohou být dobrým sluhou, ale špatným pánem. Budu‑li mít svoje děťátko v těchto dvou pomůckách nepravidelně a jen na opravdu nezbytně nutnou dobu (krátký nákup, uspání miminka apod.) a při tom ho budu v bdělém stavu poctivě polohovat na bříšku a na zádech, neměla bych mu ublížit. V ostatních „nosítkách“, kde jsou ve svislé poloze (páteří kolmo k zemi), by děti neměly být vůbec. Výjimkou mohou být až krosny pro děti, které už zvládli alespoň měsíc a víc lezení po čtyřech a teprve potom si sedly do rovného sedu. Avšak i zde by mělo platit, že dolní končetiny by neměly být roznožené, chodidla musejí mít oporu, a že bychom měli respektovat únavu dítěte. Spánek v krosně pohybovému aparátu také moc nepomůže.

Vžijme se do potřeb našich dětí

Kolem nás je spousta informací a vybrat tu správnou je mnohdy detektivní práce. Vůbec se nezlobím na rodiče, kteří se v té záplavě informací ztrácejí. Většina z nich má pocit, že když jsou tyto věci prezentovány v brožurkách a knížkách určených rodičům a nabízeny v dětských zařízeních, musejí být správné. Není tomu tak, ale to oni nevědí. Proto je velmi důležitá dobrá informovanost z řad odborníků, která zatím trošku pokulhává.

Co se týká rehabilitace s dětmi, snažím se respektovat svobodnou volbu každého rodiče, ale věřte, že jde velmi těžko skloubit na jedné straně cvičení s dítětem a na straně druhé „gumování“ tohoto snažení výše zmíněným neideálním zasahováním do vývoje motoriky dítěte. Když maminka například poctivě odcvičí dítě Vojtovou metodou, a pak ho bude třeba posazovat i přesto, že to dítě samo ještě neumí, nemá tato ani jiná metoda, byť sebelépe zacvičena, šanci „vyhrát“.

Moc se přimlouvám za všechny už cvičící děti a i za ty, které ještě cvičit nemusejí, používejme zdravý rozum a nepodléhejme módnostem a reklamám. Zkusme vycítit, zda pomůcka, kterou chceme dítěti koupit, nebo poloha, již s ním chceme zaujmout, je pro jeho tělo v daném období prospěšná. Zkusme zjistit, jací odborníci ten daný výrobek doporučují. Jsou to opravdu lidé, kteří znají všechny zákonitosti pohybového vývoje? Zkusme přemýšlet srdcem toho malého tvorečka. Chce to, co s ním děláme, doopravdy, nebo jsme mu to my, byť většinou v dobré víře a z neznalosti, vnutili?

Zdroj: Medical Tribune