Dozrál čas pro zavedení HTA do české zdravotnické praxe

Cílem semináře bylo prodiskutovat současný stav HTA v Evropě a posoudit konkrétní možnosti jeho uplatnění v českém kontextu. V roli řečníků kromě českých odborníků (MUDr. Miroslav Palát, prezident CzechMed, Ing. Martin Jelínek za VZP, RNDr. Jiří Schlanger a Mgr. Filip Vrubel za MZ ČR, doc. Josef Rosina, děkan Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT, dr. Tomáš Doležal z Institutu pro zdravotnickou ekonomiku a hodnocení technologií) vystoupili i přední zahraniční experti v oblasti HTA; pozvání přijali dipl.kfm Jan Hacker z univerzity v Bayreuthu a John Wilkinson, který je generálním ředitelem Eucomed, tedy European Confederation of Medical Devices Associations.

Seminář byl první příležitostí v České republice, kdy se setkali zástupci všech stran v oblasti HTA zainteresovaných, tj. státní správa, zdravotní pojišťovny, průmysl i zdravotníci. Lze proto říci, že v průběhu semináře byl zahájen skutečný dialog o měření efektivity zdravotní péče.

V době, kdy se stále častěji skloňovaným tématem stává měření efektu zdravotní péče, nastal ten správný okamžik i pro věcnou diskusi nad tématem HTA. V programovém prohlášení současné české vlády se objevuje princip „stejná úhrada za stejný efekt“, zdaleka ne všichni se však shodnou, co to v praxi znamená, jak postupovat při měření, hodnocení a interpretaci, a co z toho vyvozovat v rozhodovacím procesu. Řešení se nabízí právě v Health Technology Assessment jako procesu vyhodnocování obecné i nákladové účinnosti nikoli jen jednotlivých přístrojů, prostředků ani technologií, nýbrž komplexních medicínských intervencí.

Zač skutečně mohou či nemohou zdravotnické prostředky

Zdravotnické technologie jsou v politickém i mediálním prostoru často otloukánkem, který je společně s léky ve středu zájmu vždy, když přijde řeč na hledání úspor ve zdravotnictví. Přitom na zdravotnické prostředky a výkony na nich prováděné se vydává v České republice nejvýše 14 % všech zdravotnických výdajů (zdravotnické prostředky vydávané na poukaz reprezentují zhruba 6 mld. Kč, zdravotnické prostředky spotřebované v nemocnicích zhruba 12 mld. Kč, a investiční celky jako CT, MR, roboti aj. přibližně 3 mld. Kč za rok). Kromě toho je třeba zdůraznit, že náklady na ně nerostou rychleji než celkové zdravotnické výdaje – zvyšují se jen v důsledku navyšování rozsahu péče, a podíl zůstává prakticky stále týž. Navíc platí, že mnohé technologie mohou navzdory počátečním nákladům v budoucnu přinést významné úspory.

Zatím se o tom, kolik technologií a kde potřebujeme, tedy „kolik je dobře“, diskutuje sice bouřlivě, nicméně většinou bez tvrdých dat. A právě HTA by do těchto diskusí mohla vnést potřebné racionální prvky, když ukáže, co a jak měřit a jak výsledky takového měření dát do souvislosti s penězi. Přitom je možno použít jako měřítka např. QALY (quality adjusted life year) – počet získaných let života standardizované kvality a náklady na ně – nebo klasifikace MKF‑ICF (Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví – International Classification of Functioning, Disability and Health).

Tato klasifikace byla u nás zavedena již v roce 2009; podle sdělení Českého statistického úřadu z 18. Listopadu 2010 je určena mj. pro posuzování zdravotní způsobilosti k práci a předepisování a proplácení zdravotnických prostředků pro účely zdravotních pojišťoven, pro zjišťování zdravotního stavu jako podkladu pro posouzení ve věcech dávek a služeb sociálního zabezpečení atd. Klasifikaci MKF je povinen užívat každý ošetřující lékař či zdravotnické zařízení, pokud u pacienta zjistí zdravotní stav (diagnózu) s určitým stupněm disability dlouhodobého nebo trvalého charakteru.

Je tedy zřejmé, že HTA bude vhodnější vnímat v širším kontextu – nikoli jen jako hodnocení jednotlivých technických řešení či výrobků, ale spíše jako hodnocení komplexních řešení, tedy nikoli jako hodnocení medicínských technologií, nýbrž spíše jako hodnocení medicínských intervencí a jejich dopadů na zdravotní stav jedince i populace jako celková.

Co je to vlastně HTA

Podle dnes nejužívanější definice je HTA multidisciplinárním procesem, v němž se shromažďují a hodnotí informace o medicínských, sociálních, ekonomických a etických dopadech používání medicínských technologií. Hodnocení má být prováděno systematickým, transparentním a nezkresleným způsobem s cílem připravit informace pro zdravotní politiku, která je účinná, bezpečná, orientovaná na pacienta a poskytuje nejvyšší možnou hodnotu.

Principy HTA vycházejí z předpokladu omezenosti veřejných/soukromých výdajů na zdravotní péči, cílem je maximalizace užitku/zdraví v rámci omezeného rozpočtu, přičemž prostředky musejí směřovat tam, kde je generována největší produkce „zdraví“ (QALY, LYG). Ať už si to přiznává nebo ne, má každý systém určitou hranici ochoty či schopnosti platit, přičemž musí brát v úvahu i rovný přístup, solidaritu a dopad na rozpočet.

Jak může HTA zvýšit efektivitu a spravedlnost rozdělování financí

Je‑li metodika HTA správně aplikována, může přinést zejména:

-  zvýšení efektivity vynakládaných finančních prostředků (zdrojů, které jsou vždy omezeny)

-  omezení financování technologií s malým nebo žádným zdravotním užitkem

-  generování úspor

-  zvýšení dostupnosti skutečně inovativních a hodnotných technologií

-  zvýšení spravedlnosti v rozdělování finančních zdrojů

-  zvýšení transparentnosti rozhodovacího procesu a finančních toků

-  narovnání některých nerovností ve financování technologií

-  zvýšení spravedlnosti/rovnosti v přístupu ke zdravotní péči a zlepšení zdravotního stavu populace

-  zvýšení dostupnosti údajů o kvalitě a výsledcích zdravotní péče

K nejvýznamnějším efektům by mělo patřit, že do hrazené péče budou zařazeny jen takové postupy, které mají příznivý poměr nákladů a přínosů ve srovnání se současným standardem, čímž se bude postupně zvyšovat produkce „zdraví“ v rámci daného rozpočtu. Dále pak to, že bude omezen vliv iracionálních vlivů v alokaci prostředků a zdravotní výdaje (investice) budou směřovány do péče o ty pacienty, kteří mohou mít z léčby největší prospěch (zlepšení zdravotního stavu).

Současná situace v ČR

V České republice jsme ve využívání principů HTA zatím na samém počátku cesty, resp. jsme na ni ještě ani nevyrazili, neboť principy HTA u nás nejsou (až na některé výjimky v rámci řízení o úhradách léčivých přípravků) používány prakticky vůbec, což se týká zdravotnických prostředků, přístrojů (zobrazovací metody, roboti, CyberKnife apod.), investic (výstavba nových oddělení a center) i rozsahu ambulantní péče (síť, počet kontaktů). Jinak řečeno, v žádném jiném segmentu než v lékové politice se neposuzují ceny/náklady (ve srovnání se zahraničím, ve srovnání s podobnými produkty) a očekávané náklady a přínosy.

Proto neznáme odpovědi na základní otázky jako například, jaký je výskyt nejrozšířenějších onemocnění v jednotlivých stadiích (epidemiologie) a kde je třeba nejvíce investovat, jaký podíl nákladů a přínosů jde na účet zdravotního a sociálního systému v rámci jednotlivých diagnóz, jaké jsou očekávané dopady moderních technologií (léky, přístroje, intervence, ZP) v nákladech a přínosech, jaké jsou skutečné ekonomické a klinické dopady moderních technologií a kolik ztrácíme, pokud technologie není včas a správně použita (outcomes research) atd.

Přitom se již dnes lze poučit z oblasti léčiv, kde se jako kritéria hodnocení užívají terapeutická účinnost a bezpečnost, závažnost onemocnění, nákladová efektivita (náklady a přínosy na jednoho pojištěnce a celkové náklady na zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění), veřejný zájem, vhodnost cesty podání, formy a síly, obvyklé dávkování, nezbytná délka léčby, míra součinnosti osoby, jíž je lék podáván, jeho nahraditelnost jiným léčivem, předpokládaný dopad úhrady na finanční prostředky zdravotního pojištění a doporučené postupy odborných institucí a odborníků z hlediska nákladové efektivity a s ohledem na dopad na finanční prostředky.

Bohužel na cestě k širšímu využití HTA u nás stále ještě existují některé překážky – profesionální (nezájem až ignorance, nízká míra edukace, nesouhlas s výsledky a doporučeními HTA), finanční (celkový nedostatek finančních zdrojů, neexistence příslušné rozpočtové kapitoly), regulační, politické i organizační včetně absence potřebné infrastruktury. I pro Českou republiku jako členský stát EU je přitom důležité, že harmonizace HTA v EU je sice ještě daleko, nicméně standardizace již probíhá.

Kudy vede cesta a kde jsou možnosti využití HTA

Každý, kdo nezaujatě pohlédne na očekávané trendy ve zdravotnictví u nás, spatří přibližně následující:

-  Náklady na zdravotní péči do budoucna porostou (to je asi jediná jistota, kterou máme)

-  Možnosti solidárního zdravotního pojištění mají své limity, které jsou téměř vyčerpány

-  Pod tlakem budou nejen náklady na léky (tam jsou možnosti téměř vyčerpané při přísné aplikaci referenčního systému, ale rovněž náklady na ostatní výdaje

-  Poroste tlak na efektivní využívání zdrojů

-  Bude se zvyšovat spoluúčast pacienta a pacient bude v souladu s tím vyžadovat vyšší kvalitu péče

V rámci Evropy jsme zatím při zavádění a uplatňování HTA spíše bílým místem, avšak vzhledem ke směrnici Evropského parlamentu a rady EU o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči z 19. 1. 2011, kde je užívání principů HTA rovněž zakotveno, nemůže tato situace dlouho přetrvávat. Na druhé straně nicméně platí, že zavádění HTA nelze uspěchat.

Předcházet mu musí diskuse o podobě HTA a očekávaných přínosech, vypracování konsensuálního plánu zavádění a studie proveditelnosti (jaké máme kapacity, jaký je rozsah potřeb, co to bude stát – „HTA na HTA“), tvorba metodiky a její oponentura, systém vzdělávání a tvorby/obnovy kapacit a konečně pilotní projekt(y) a vyhodnocení dopadů.

Nezbytná je shoda všech zúčastněných, jimiž jsou zejména: regulátor (MZ ČR), plátci (zdravotní pojišťovny), pacienti/pacientské organizace, poskytovatelé (nesmějí systém bojkotovat na žádné úrovni – primární/ambulantní; fakultní/ krajské/privátní), odborné společnosti (shoda na metodice, koordinace se standardy zdravotní péče), výrobci a distributoři, univerzity, instituce provádějící HTA (v rámci decentralizovaného systému) atd.

Má‑li se i u nás začít s využíváním HTA v rozhodovacích procesech, je nezbytné splnit minimálně tři základní podmínky: mít instituce či alespoň jedince schopné HTA provádět, mít receptivní publikum pro akceptování a aplikování závěrů HTA (regulátoři, plátci, poskytovatelé), a konečně mít robustní, aktuální a konsensuální metodiku. Současně je třeba rozhodnout, zda budovat agenturu velkou či malou, zda hodnocení má být prováděno centralizovaně či decentralizovaně, zda by taková agentura měla provádět vlastní výběr témat a priorit či jen hodnotit analýzy a reporty dodané žadatelem (výrobcem, navrhovatelem projektu apod.), zda má provádět hodnocení vlastními silami nebo si je zadávat atd.

A co – kromě léčivých přípravků – můžeme pomocí HTA hodnotit? Jsou to zejména zdravotnické prostředky (hlavně skupiny IIb – např. stenty, čočky, apod. – a III – např. endoprotézy, srdeční katetry, chlopně, kardiostimulátory), přístrojové vybavení (diagnostické a terapeutické přístroje), investice do zdravotních zařízení (výstavba nových klinických center, oddělení apod.), medicínské intervence (např. operační postupy, ošetřování ran), preventivní, screeningové a edukační programy (např. vakcinace, časný záchyt onemocnění, programy veřejného zdravotnictví), hustota ambulantní sítě a počet kontaktů s lékařem atd.

Třemi kroky na cestě k řešení jsou zaprvé pojmenování současných potřeb, zadruhé predikce budoucích nákladů a přínosů nových a současných technologií, a konečně zatřetí ověření skutečných nákladů a přínosů v reálné praxi a životě. Je to také otázka priorit. Zdravotnické rozpočty jsou a vždy budou omezené, na všechny technologie dostupné dnes a tím spíše zítra prostředky nejsou a nebudou, a proto je nutno uvést v život metodiku dovolující poznat ty technologie (intervence), které mají pro společnost nejvyšší hodnotu.

Pokud jde o celkové zhodnocení semináře, lze konstatovat, že jeho účastníci si udělali jasnou představu, co od HTA očekávat a jak by se mělo v českých podmínkách postupovat. Zahraniční řečníci z členských zemí EU přednesli své zkušenosti se zaváděním HTA a nastínili oblasti, jichž se vyvarovat. Všichni byli svědky zahájení opravdového dialogu, a byť byli z různých stran, všichni věří, že nakonec budou schopni domluvit se na řešení, které bude vyhovovat všem. Jako krystalizační jádro tohoto řešení již vznikla pracovní skupina tvořená odbornými kapacitami zastupujícími všechny rozhodující instituce, jež jsou na problému zainteresovány.

                                                                                            MUDr. Miroslav Palát,

                                                                                             prezident sdružení CzechMed

________________________________________________________________________________________________

Zájmové sdružení CzechMed, Česká asociace dodavatelů zdravotnických prostředků,
bylo založeno v roce 1998 s cílem dlouhodobě přispívat ke zvyšování
úrovně zdravotní péče v České republice prostřednictvím produktů svých členů.
Sdružuje 27 českých i mezinárodních společností, jež reprezentují 30 % českého
trhu zdravotnických prostředků. CzechMed je členem evropské skupiny EUCOMED,
která zastupuje společnosti, jež vyvíjejí, navrhují, vyrábějí a dodávají zdravotnické
technologie používané při diagnostice. EUC OMED zastupuje názory 450 firem
působících na evropském trhu. Evropský průmysl zdravotnických technologií investuje
ročně do výzkumu a vývoje 3,8 miliardy eur (tj. více než 110 miliard korun)
a zaměstnává na 435 000 vysoce kvalifikovaných pracovníků. (Více informací získáte
na stránkách www.czechmed.cz a www.eucomed.org.)
__________________________________________________________________________________________________

Zdroj: Medical Tribune