Onkologicky nemocný pacient nesmí zemřít hlady

Na symposium přijali pozvání významní odborníci z České republiky, předsedajícím byl prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc. (FN Hradec Králové), odborné náměty a zkušenosti dále přednesli prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc. (FN Hradec Králové), doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc. (FN Brno), a zahraniční host, prof. Alessandro Laviano, MD, ze Sapienza univerzity v Římě.

Skutečnost, že pacienti, ať již s nádorovým onemocněním či akutně nemocní, přijímají ve většině případů mnohem méně energie, než potřebují, zdůraznil v úvodní přednášce prof. Sobotka. Upozornil, že podvýživa nemocných není jen etický, ale také finanční problém. Podvýživa je totiž nákladná, v Evropě se odhaduje, že odstranění jejích důsledků spotřebuje ročně 171 miliard eur, pro Českou republiku platí odhad zhruba 66 miliard eur.

Podvýživu pacientů nestačí však řešit pouze tím, že jim lékař doporučí konzumovat dostatečné množství energeticky bohatých potravin. Pacienti totiž nejsou schopni takové množství vůbec sníst, mnohdy nejsou schopni jíst vůbec, a proto je zapotřebí asistovaná suplementace energeticky bohatou specifickou enterální výživou, která musí být započata ve velmi brzkých stadiích onemocnění.

Celosvětově je známo, že až 30 % nemocných s nádorovým onemocněním umírá hlady. Podvýživa zhoršuje možnosti terapie a velmi významně snižuje kvalitu života, přesto je řešena jen zhruba u 17 % onkologicky nemocných. Navzdory tomu i dostupnosti enterální výživy v současné době, díky níž je možné nádorové kachexii předejít, není nutriční podpora nemocných na uspokojivé úrovni. Studie zabývající se problémem, proč tomu tak je, odhalila nehezkou pravdu: na nedostatečné podpoře adekvátní nutrice se podílí nedostatek znalostí, zájmu a odpovědnosti.

Co víme o nádorové kachexii

O současné poznatky z této oblasti se s účastníky symposia podělil prof. Zadák, obecný koncept vzniku nádorové kachexie shrnuje obrázek. Nádorová kachexie se vyskytuje jako časný znak až u 70 % pacientů, objevuje se již při hmotě nádoru < 0,01 % celkové tělesné hmotnosti. Její diagnostika se opírá o dokumentovanou ztrátu tělesné hmotnosti více než 5 % za jeden rok a přítomnost podpůrných symptomů, mezi něž patří především únava, snížení svalové síly, anorexie, sarkopenie a metabolické změny v podobě vzestupu CRP, IL 6, poklesu koncentrací albuminu aj.

V době diagnózy nádorového onemocnění trpí již zhruba 75 % nemocných malnutricí. Přitom již pětiprocentní pokles tělesné hmotnosti významně snižuje odpověď na léčbu a dobu přežití. Nejčastěji se malnutrice pochopitelně vyskytuje u nádorů postihujících žaludek, jícen a slinivku břišní, velmi častá je však také u tumorů plic, prsu, u sarkomů a jiných. Odpověď organismu na přítomnost nádorové tkáně je velmi podobná systémovému zánětu.

Jednotlivé cytokiny působí rozličným způsobem na proteiny, metabolismus glukózy a na tukovou tkáň, např. TNF zvyšuje proteolýzu svalů, zároveň i proteosyntézu v játrech, zvyšuje však také glykogenolýzu a tvorbu laktátu a snižuje lipogenezi. Interleukin 6 zase zvyšuje proteosyntézu v játrech a lipolýzu a syntézu mastných kyselin. Proto mají katabolismy pacientů s nádorem, traumatem a operační zátěží podobný scénář. Výrazná zánětlivá reakce se vyskytuje hlavně u karcinomu plic, žaludku a pankreatu.

Zajímavou roli při vzniku nádorové kachexie hraje arginin, který stimuluje imunitní funkce, zvyšuje proliferaci T buněk, tlumí růst nádorů a je zdrojem oxidu dusnatého. Deplece oxidu dusnatého je příčinou chybějící obvyklé klinické reakce, projevující se např. absencí projevů sepse při bakteriémii. Rovněž tak jeho nedostatek má za následek špatné hojení ran, nedostatečnou produkci fibrinu a tvorbu adhezí, celkově tedy obraz podobný terapii kortikosteroidy.

Modulovat zánět znamená předejít kachektizaci.

Vztah mezi zánětem a přítomností nádorové tkáně v organismu rozebral ve své přednášce prof. Laviano. Upozornil na skutečnost, že nádorové buňky využívají imunitní systém k tomu, aby mohly proliferovat a napadat další tkáně. Proto je také zánětlivá odpověď na růst nádoru vnímána jako negativní prediktivní faktor.

Studie na zvířecím modelu ukázaly, že zvýšené koncentrace prozánětlivých cytokinů, jak cirkulujících, tak přítomných v mozkové tkáni, jsou spojeny s přítomností anorexie a sníženým příjmem potravy. Zajímavé je, že ani v tomto případě není genetická výbava pacienta zanedbatelným faktorem, neboť pacienti, kteří jsou nositeli polymorfismu prozánětlivých cytokinů, mají vyšší pravděpodobnost nadměrného hubnutí.

Preventivně působit proti nádorové kachexii kompletní blokádou zánětu v organismu však nelze, protože zkušenosti ukázaly, že tato cesta je spojena s vyšší morbiditou i mortalitou. Jako jediná správná se ukazuje cesta modulace zánětlivé odpovědi, kdy již dřívější studie ukázaly zlepšenou energetickou bilanci pacientů, jimž se dostávalo paliativní péče.

Jinou cestou, jak modulovat zánětlivou odpověď onkologicky nemocných, je cesta využívající specifických nutrientů, jež obsahují omega 3 polynenasycené mastné kyseliny současně s vyváženým doplněním kalorií a proteinů. Zástupcem těchto kyselin je kyselina eikosapentaenová (EPA), která potlačuje zánětlivou reakci vyvolanou nádorem, a snižuje tak katabolický stav, potlačuje katabolismus proteinů, tlumí specifický kachektický faktor, který indukuje proteolýzu, dokáže zabránit sarkopenii blokováním proteolýzy vyvolané PIF (protolysis inducing factor), jenž se významně podílí na degradaci svalových proteinů.

Zkušenosti z Brna

Vlastní zkušenosti s podáváním perorálního nutričního suplementu obohaceného o omega 3 polynenasycené mastné kyseliny představil doc. Tomíška. Do pilotní studie zařadil 11 pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním postihujícím břišní oblast. Z této skupiny dokončilo osmitýdenní plánovanou dobu nutriční podpory 55 % nemocných. Dva nemocní od počátku netolerovali chuť a tekutou formu výživy, aniž by u nich došlo k nežádoucím účinkům, jeden nedokončil léčbu pro progresi maligního lymfomu, u jednoho došlo k akutní komplikaci nádorového onemocnění s nutností chirurgické intervence a jeden pacient se ztratil z evidence. Všichni ostatní nemocní přípravek tolerovali dobře po celou dobu osmi týdnů a užívali pravidelně v průměru 79 % (55 až 95 %) předepsané dávky, což odpovídalo 20 % jejich energetické potřeby. U všech šesti nemocných, kteří suplement pravidelně užívali, došlo po předcházejícím hubnutí s mediánem 2,9 kg za měsíc ke stabilizaci tělesné hmotnosti. Medián změny hmotnosti u této podskupiny pacientů po osmi týdnech byl +2,0 kg, přičemž čtyři nemocní na váze přibrali a u zbylých dvou došlo ke zmírnění hubnutí. U pěti ze šesti léčených došlo ke zlepšení apetitu ve vizuální analogové škále 0 až 10 (medián +1,5; průměr +1,4). Příjem stravy hodnocený nutriční terapeutkou se zvýšil z 59 % na 80 % potřeby energie, nepočítaje v to obsah ONS.

Detailní hodnocení výkonnostního stavu ukázalo zvýšení mediánu Karnofsky indexu ze 70 na 72,5, se subjektivním zlepšením u čtyř ze šesti léčených pacientů. Po skončení léčby došlo ke snížení sérové koncentrace CRP (medián z 11,0 na 2,5 mg/l, průměr ze 16,5 na 3,5 mg/l). Uvedené výsledky naznačují, že přes omezenou toleranci této léčby existuje skupina nemocných, která z ní může mít prospěch.

Vzhledem k malému počtu nemocných zatím nelze dělat další závěry, výsledky však představují základ pro další ověření. Úloha omega 3 polynenasycených kyselin při léčbě nádorové kachexie tak zůstává stále otevřená, třebaže již teď je jasné, že budoucnost bude přát jejich vyššímu využití.

Problémem zatím zůstává omezená tolerance různých typů přípravků ze strany pacienta. Zatím se zdá, že na šetření svalové hmoty při samotném využití má účinek pouze malý, rovněž tak na prodloužení života. Je však pravděpodobné, že zde bude platit přímá úměra mezi časným podáním a větším efektem.

Nádorová kachexie má významný vliv na prognózu onemocnění a v neposlední řadě i na kvalitu života. Proto pokroky ve výživě onkologických nemocných využívající specializované nutriční substráty, jako jsou mastné kyseliny řady 3, patří nepochybně do léčebného arsenálu moderní onkologie.

ija

Zdroj: Medical Tribune