Jak si stojí Cipralex v českých ordinacích

V úvodním sdělení prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., z Psychiatrického centra Praha shrnul výsledky pěti otevřených, neintervenčních studií, které hodnotily podávání Cipralexu v běžné léčebné praxi. „Podobná sledování mohou přinést zajímavá a cenná data, která doplní výsledky kontrolovaných studií. Aby však měla smysl, je nutné splnit několik podmínek: první je záměr sponzora, zda skutečně chce nějaká relevantní data získat, druhou podmínkou je získat zájem i těch lékařů, kteří nejsou výzkumně orientováni, a konečně je nutné zvolit správnou metodiku. Myslím, že v tomto případě se všechny předpoklady podařilo naplnit,“ řekl prof. Horáček.

Prezentovaná sledování proběhla mezi lety 2003 a 2007. Celkem do nich bylo zařazeno 27 183 pacientů, z toho 70 % žen (tento podíl odpovídá prevalenci afektivních poruch v populaci). Průměrná doba sledování byla půl roku. Přibližně polovina pacientů byla ve věku do 49 let. Nejčastější indikaci pro nasazení Cipralexu představovala deprese (celkem 37 %) zahrnující jak depresivní fázi, tak periodickou depresivní poruchu.

Druhou skupinu podle četnosti (celkem 29 %) tvořili pacienti s úzkostnými a neurotickými poruchami. „Potěšující je, že z těchto studií odpadla jen velmi malá část pacientů a sledování nedokončilo pouhých šest procent,“ upozornil prof. Horáček.

Vlastní sběr dat probíhal v 71 % případů u psychiatrů a neurologů, všeobecní lékaři zařadili 27 % osob a jen malou část léčili zástupci jiných specializací. Při vstupu do sledování byla průměrná počáteční dávka 8,8 mg účinné látky (escitalopramu).

Nejčastější předepisovanou dávkou (modus) bylo 10 mg. „Zajímavé je, že docházelo jen k minimální adjustaci dávky podle věku – naprostá většina lékařů nasazuje 10 mg i u seniorů, přitom v SPC je, že ve vyšších věkových skupinách může být i 5 mg,“ podotýká prof. Horáček.

Účinnost léčby se hodnotila škálou CGI. Závažnost psychopatologie se nezávisle na diagnostické skupině snížila z původní průměrné hodnoty 3,9 sedmibodové položky na 1,6 bodu po konci sledování. Efektivita se přitom nelišila podle věku.

Sledování se zaměřila i na otázku, kdy pacienti pocítili první zlepšení. Nejčastější uváděný údaj byl 10. den od zahájení léčby a průměrná hodnota byla 14. den. Téměř všichni nemocní (96,6 %) referovali o zlepšení v průběhu prvního měsíce.

Zajímavou informací o klinickém postoji lékařů představují například údaje o tom, v jakých intervalech byli nemocní zváni na kontroly. „Vidíme, že po nasazení Cipralexu přicházeli pacienti ke kontrolní návštěvě za dva až tři týdny. To bych si dovolil trochu kritizovat, první kontakt po nasazení nového antidepresiva by asi měl být dříve,“ komentoval prof. Horáček.

Nežádoucí účinky se vyskytly u 8,3 % pacientů – nejčastěji šlo o gastrointestinální obtíže, následovala únavnost a bolesti hlavy. „Tento výskyt je v souladu s kontrolovanými studiemi. Velké překvapení přinesla stratifikace bezpečnostních dat podle věku – u starších osob byly nežádoucí účinky osob referovány méně (7,7 %) než u mladších (9,3 %). To je nečekaný a poněkud kontraintuitivní nález.“

Ve všech věkových skupinách byl na začátku léčby zaznamenán vysoký výskyt (cca 80 %) tělesných potíží. Somatický stav se v průběhu sledování zlepšoval ve všech sledovaných doménách, a to přibližně o 10 procent. „Potvrdilo se, že afektivní poruchy jsou spojeny s rozvojem nebo zhoršením somatických potíží, jež se zmírňují v souvislosti s úspěšnou antidepresivní léčbou.“

Až 50 % pacientů užívalo přidruženou psychiatrickou medikaci, nejčastěji šlo o anxiolytika, především benzodiazepiny. „Ukázalo se, že benzodiazepiny častěji předepisují lékaři jiných specializací než psychiatři.“ Poněkud znepokojivý byl podle prof. Horáčka podíl starších osob léčených anxiolytiky. „U osob ve vyšším věku bychom tyto léky měli předepisovat skutečně jen výjimečně,“ upozornil.

Deprese i úzkostné poruchy dnes vnímáme jako onemocnění vzniklá v důsledku interakce mezi faktory z prostředí (psychosociální stresory) a individuální dispozicí jedince, danou geny či perinatálními faktory. Proto se sledování zaměřilo i na identifikaci relevantních zátěžových faktorů.

„U osob mladšího věku předcházel rozvoji deprese stres v oblasti zaměstnání, partnerských vztahů a financí, u starších pacientů měly největší význam stresové události z oblasti zdraví – tento nález bychom měli zohlednit ve způsobu klinického vedení.“

Další položenou otázkou bylo, do jaké míry lze na takovém souboru pacientů predikovat léčebnou odpověď na podávané antidepresivum. „Metodou dopředné krokové regrese jsme se snažili najít kombinaci faktorů, které s dostatečnou silou vysvětlují zlepšení během terapie. Získali jsme tak čtyři hlavní faktory, jež tento rozdíl vysvětlují z 60 %; jde o délku trvání potíží, problémy v zaměstnání, stresové události v oblasti zdraví a nejvýznamnějším prediktorem byla vstupní hodnota CGI, platí tedy, že čím závažnější deprese, tím větší zlepšení. U seniorů nad 65 let je pak vstupní CGI jediným významným predikčním faktorem,“ vysvětlil prof. Horáček.

Vysoká adherence vypovídá o účinnosti a snášenlivosti

Druhý mluvčím symposia byl MUDr. Petr Hrubeš z Psychiatrické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Představil zatím poslední z českých otevřených studií s Cipralexem, která proběhla v letech 2009 až 2010. Prezentoval tedy zcela recentní data. Spoluautorem této přednášky a odborným garantem uvedené nejnovější studie je primář MUDr. Ivan Tůma, CSc., z téže kliniky – ten se však nemohl sympozia zúčastnit osobně.

Opět šlo o robustní soubor 9 787 pacientů s vysokou mírou dokončení. Spektrum lékařů se však poněkud lišilo – praktičtí lékaři zde zařadili více než polovinu nemocných. Oproti předchozímu sledování je změnou i vyšší podíl pacientů s neurotickou nebo úzkostnou poruchou – ti tvořili 60 procent. „Dalo by se říci, že modelovým pacientem tohoto souboru je 52letá neurotická středoškolačka, dosud neléčená antidepresivy,“ řekl MUDr. Hrubeš.

Kromě účinnosti a bezpečnosti se toto sledování zaměřilo i na hodnocení adherence pacientů. „Ukázalo se, že dvě třetiny pacientů plně dodržují doporučené dávkování, mezi první a druhou kontrolní návštěvou se adherence dokonce ještě zvyšuje. Že jsou pacienti ochotni takto spolupracovat, je nepřímým ukazatelem snášenlivosti a účinnosti léku,“ uvedl MUDr. Hrubeš.

I zde se účinnost hodnotila škálou CGI. „Pokud jde o vývoj psychopatologie, ke statisticky významnému zlepšení došlo po čtyřech týdnech (tzn. při první kontrolní návštěvě) a tento trend dále pokračoval, podobný vývoj byl zaznamenán u hodnocení klinického zlepšení.“ Tak jako u předchozích sledování i v této studii byla nejčastěji předepisovaná dávka 10 mg.

V tomto souboru se komorbidity při vstupní kontrole vyskytovaly u 40 % pacientů, nejčastěji šlo o hypertenzi, bolesti zad, ischemickou chorobu srdeční a diabetes. „Ke zlepšení somatických komorbidit došlo během léčby u 50 % nemocných. Největší naděje na zlepšení je u bolesti hlavy a zad, tedy tam, kde může být významná somatizační komponenta, respektive kde může jít o larvovaný příznak deprese,“ řekl MUDr. Hrubeš.

Selektivně byly sledovány poruchy spánku. „Zde jsme zaznamenali skutečně významný efekt. Před léčbou tyto potíže udávalo 68 nemocných, na konci šestiměsíčního sledování pouze 12 procent.“ Dalším selektivně sledovaným parametrem byla sebevražednost. Na začátku sledování se sebevražedné tendence objevily u 12 % pacientů, v naprosté většině ve fázi myšlenek. „Již při první kontrolní návštěvě sebevražedné myšlenky poklesly na tři procenta. I to je určitým korelátem účinku léčby.“

Jedním ze záměrů studie bylo porovnat pracovní neschopnost na začátku sledování a na jeho konci. „Tento parametr nebylo možno vyhodnotit pro velký počet nekonzistentních dat, takový cíl nám tedy zůstává,“ řekl na závěr MUDr. Hrubeš.

Zdroj: Medical Tribune