Sarkopenie a kachexie: odbourávání svalů a nedostatečná výživa - Současné názory na vznik a léčbu

Souhrn

Jako sarkopenie se označuje úbytek hmotnosti, který se vyskytuje ve vyšším věku při nedostatečné výživě a týká se především kosterního svalstva. Od sarkopenie je třeba odlišit kachexii, při níž má úbytek hmotnosti kauzální spojitost se závažnými chorobami, např. maligními nádory, chronickým srdečním selháním nebo AIDS. Výstavbu svalů stimulují správná výživa a pravidelná fyzická aktivita, jakož i anabolické hormony a růstové faktory, kdežto k jejich odbourávání přispívají prozánětlivé cytokiny a myostatin. Inzulinu podobný růstový faktor 1 (IGF‑1), dostupnost aminokyselin a fyzická aktivita zvyšují syntézu proteinů ve svalech aktivací proteinkináz (Akt, mTOR). Prozánětlivé cytokiny a myostatin zvyšují odbourávání svalových proteinů tím, že aktivují některé transkripční faktory (např. NFκB, FoxO) stimulující syntézu příslušných proteolytických enzymů (ubiquitin ligáz E3)

Resumee

Als Sarkopenie bezeichnet man den bei Mangelernahrung und im Alter auftretenden Gewichtsverlust. Er betrifft vor allem die Skelettmuskulatur. Davon abzugrenzen ist die Kachexie, bei der ein Gewichtsverlust im Zusammenhang mit Krankheiten wie beispielsweise Krebs, chronischer Herzinsuffizienz oder AIDS auftritt. Richtige Ernahrung, Beanspruchung der Muskulatur, anabole Hormone und Wachstumsfaktoren beeinflussen den Muskelaufbau positiv, wahrend Entzundungszytokine und Myostatin den Abbau fordern. Der Insulin‑like growth factor 1 (IGF-1), die Aminosaureverfugbarkeit und Bewegung steigern die Proteinsynthese im Muskel uber die Aktivierung von Proteinkinasen (Akt, mTOR). Entzundungszytokine und Myostatin fordern den Abbau von Muskelproteinen uber die Aktivierung von Transkriptionsfaktoren (NFκB, FoxO). Diese stimulieren die Synthese von Enyzmen, die den Proteinabbau einleiten (E3‑Ubiquitinligasen),

 Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2010, strana 15

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

______________________________________________________________________________________________________________

Komentář

Diagnostikujeme sarkopenii v klinické praxi?

Eva Topinková
Geriatricka klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Článek německých autorů podává podrobný přehled patogenetických mechanismů, které se uplatňují při rozvoji sarkopenie, především sekundární sarkopenie při poruchách výživy a jako jeden z příznaků kachexie.

Čtenář by tak mohl nabýt mylného dojmu, že sarkopenie je vždy spojena pouze s malnutricí a hmotnostním poklesem a že u sarkopeniejde o pouhý prostý úbytek svaloviny.

To však není správné. Sarkopenie se může rozvíjet i u osob bez váhového úbytku a můžeme se s ní setkat i u obézních osob bez známek malnutrice (tzv. sarkopenická obezita). Sarkopenie dále neznamená jen prostou ztrátu svalové hmoty (muscle mass), dochází i ke zhoršení kvality svalové hmoty a funkce svalu.

Sarkopenie představuje novou klinickou jednotku, která vzhledem k závažným důsledkům a vysokým nákladům (v USA 18,5 miliard dolarů v roce 2000) vyžaduje pozornost především geriatrů, nutricionistů a sportovníchlékařů. Jak uvádí Sayer v editorialu British Medical Journal v letošním roce,1 její rozpoznání v klinické praxi dosud pokulhává.

Termín sarkopenie (z řeckého sarx – maso ve významu sval, penia – ztráta) poprvé použil v roce 1989 Irwin Rosenberg pro popis úbytku svalové hmoty provázející stárnutí. Sarkopenie v současnosti však není nahlížena jako pouhý úbytek svalové hmoty podmíněný věkem, ale jako jeden z komplexních geriatrických syndromů spojený s omezenou mobilitou, dekondicí a narůstající křehkostí.2

Jako jiné geriatrické syndromy je sarkopenie charakterizovaná vysokou prevalencí ve starší populaci (je postiženo 9–30 % osob v populaci starší než 65 let a až 50 % osob ve věku nad 80 let), obvykle vícefaktorovou etiologií a sdílenými rizikovými faktory.3

V květnu 2010 publikovala Evropská pracovní skupina pro sarkopenii u starších osob doporučené postupy pro sjednocení definice, klasifikaci a diagnostiku sarkopenie.

Klasifikace sarkopenie

Sarkopenii lze klasifikovat jako primární (pouze věkově podmíněná při nepřítomnosti dalších kauzálních faktorů) nebo sekundární (při omezené mobilitě/ inaktivitě, chronických orgánových onemocněních nebo poruchách výživy).

Přítomnost sarkopenie má závažné klinické důsledky a predikuje poruchy mobility, disabilitu a celkovou mortalitu. Sarkopenie a její klinické projevy se podílejí na klinickém fenotypu seniorské křehkosti (frailty).

V etiologii sarkopenie se uplatňují involuční faktory modifikující reakci svalu na katabolické a anabolické stimuly, genetické vlivy (např. ženské pohlaví, polymorfismus receptoru pro vitamin D nebo genů souvisejících s myostatinovou regulací svalové diferenciace a regenerace), chronická onemocnění, nízká intenzita chronické zánětlivé aktivity, komplexní hormonální změny (např. pokles hladin testosteronu, narušená osa STH–IGF 1, pokles anabolického účinku inzulinu na proteosyntézu ve svalu), ale i environmentální faktory (nízká porodní hmotnost, nedostatečná výživa, pohybová inaktivita, imobilita apod.).5

Některé z těchto patogenetických mechanismů jsou podrobně popsány v komentovaném článku.

Diagnostická kritéria sarkopenie

V současnosti není jednoznačně přijímána žádná ze současně navrhovaných definic sarkopenie a tato klinická jednotka není zahrnuta v mezinárodní klasifikaci nemocí. Evropská pracovní skupina navrhuje tato diagnostická kritéria sarkopenie: 4

Úbytek svalové hmoty doprovázený změnou kvality svalové tkáně (úbytek myofibril, porucha funkce svalového vřeténka a neurosvalové jednotky, pokles proteosyntézy a mitochondriální dysfunkce myofibril, morfologické a funkční změny intramuskulární tukové tkáně aj.);

■■ porucha svalové funkce manifestující se jako snížená svalová síla, snížená svalová práce (síla x rychlost);

■■ omezená fyzická výkonnost. Klinickým korelátem jsou celková slabost a nezdatnost, časná unavitelnost, porucha mobility se sníženou rychlostí chůze s rizikem pádů a ovlivněním běžných denních činností.

Pro diagnózu je třeba průkaz nízkého množství svalové hmoty a jedno z následujících dvou kritérií – nízká svalová síla nebo snížená celková fyzická výkonnost.

V případě klinického podezření a přítomnosti více rizikových faktorů postupujeme podle diagnostického algoritmu (obr. 1). Vyšetříme fyzickou výkonnost standardizovaným testem rychlosti chůze a schopnost pacienta postavit se ze sedu na židli bez opory rukou pětkrát za sebou. V případě patologického výkonu (rychlost chůze ≤ 0,8 m/s) je indikováno vyšetření bioimpedance (BIA). Pro přesnější hodnocení množství svalové hmoty lze využít i svalovou denzitometrii (DXA) programem pro stanovení objemu svalové hmoty (obr. 2).

Patologické jsou hodnoty nižší než dvě směrodatné odchylky od střední referenční hodnoty zdravé mladé populace s hodnotou indexu SMI (Sceletal Muscle mass Index) < 7,26 kg/m² pro muže a < 5,5 kg/m² pro ženy.4 Antropometrická vyšetření v geriatrické populaci jsou méně spolehlivá (suspektní pro sarkopenii je objem lýtka < 31 cm).

Svalovou sílu hodnotíme dynamometrem na horní končetině – síla stisku ruky. Normativy jsou závislé na hodnotě BMI a pohlaví. Podmínkou je dobrá spolupráce a nepřítomnost patologie v oblasti ruky. Výsledky mají dobrou korelaci se svalovou silou měřenou speciálními dynamometry na dolních končetinách (izometrické nebo izokinetické kontrakce).

Komplexní posouzení fyzické výkonnosti seniorů umožňuje test SPPB (Short Physical Performance Battery), jehož validace v ČR probíhá. Pro sarkopenii je suspektní bodové skóre ≤ 8.

Doporučení Evropské pracovní skupiny pro sarkopenii u starších osob pro použití jednotlivých diagnostických vyšetření pro výzkum a klinickou praxi je uvedeno v tabulce 1, test SPPB v tabulce 2.

V diferenciální diagnostice je třeba odlišit prosté hladovění (protein kalorickou malnutrici), při níž je úbytek svalové hmoty doprovázen snížením celkové tělesné hmotnosti a úbytkem tukové tkáně.

Odlišení sarkopenie od kachexie (např. u nádorových onemocnění a terminálních fází chronických chorob) může být obtížné. Kachexie je komplexní metabolický syndrom při základním onemocnění spojený se ztrátou svalové hmoty, systémovou zánětlivou reakcí, proteinovým katabolismem, inzulinovou rezistencí a anorexií.6 8 Sarkopenie je v tomto případě pouze dílčím příznakem kachexie.

V léčbě sarkopenie dominují behaviorální intervence zaměřené na fyzickou aktivitu a výživové zvyklosti. Zkoumají se účinky hormonální léčby a intervencí zaměřených na stimulaci svalové proteosyntézy, omezení svalového katabolismu a potlačení chronické mírné zánětlivé aktivity spojené se stárnutím.9,10.

Fyzická aktivita. V klinických studiích bylo zvýšení svalové hmoty, svalové síly i kvality svalové hmoty dosahováno při odporových cvičeních (resistence training) prováděných nejméně dvakrát týdně. Odporová cvičení mají větší dopad na funkční svalový výkon (sílu) než na absolutní nárůst svalové hmoty, a to i u významně limitovaných křehkých seniorů.

Aerobní aktivity, jako rychlá chůze, jogging, nordic walking, jízda na kole a plavání, zvyšují maximální konsumpci kyslíku (VO2max), zlepšují kvalitu svalové hmoty, neuromuskulární adaptabilitu i svalové funkce.

Navíc snižují celkovou morbiditu i mortalitu nezávisle na množství tukové hmoty. I když aerobní cvičení nepřispívají k nárůstu svalové hmoty tolik jako odporová cvičení, stimulují proteosyntézu ve svalu, aktivují satelitní buňky a zvyšují plochu svalového vlákna. Aerobní cvičení také snižuje celkové množství tělesného tuku včetně intramuskulárního, což nepřímo zlepšuje svalovou funkci. Běžná denní fyzická aktivita však tyto příznivé účinky nemá.11

Nutriční intervence. U sarkopenických pacientů se doporučuje zvýšit příjem proteinu na 1,2–1,5 g/kg hmotnosti/ den, nejsou li kontraindikace.

Významný anabolický účinek mají aminokyseliny leucin a izoleucin a nověji byl prokázán i příznivý vliv metabolitu Leucinu. β- hydroxy- β -methylbutyrátu (HMB) na zvýšení beztukové tělesné hmoty, zlepšení svalové síly i některých celkových výkonnostních testů.

Vyššího anabolického účinku se dosahuje v případě, že proteinová suplementace je rozdělena rovnoměrně do několika jídelních porcí v průběhu dne a kombinována s odporovým cvičením.12

Signifikantně vyššího nárůstu svalové hmoty bylo dosaženo při podání „proteinového bolusu“ ihned po skončení odporových cvičení.

Hormonální léčba. V epidemiologických studiích byl nalezen vztah mezi nízkou hodnotou 1,25(OH) vitaminu D a nízkou svalovou hmotou, svalovou silou, poruchami chůze a pády. Proto se u pacientů s podezřením na sarkopenii doporučuje stanovit sérovou koncentraci vitaminu D a při hodnotách < 40 ng/ml podávat terapeutické dávky vitaminu D.

Suplementace či terapeutické podání dalších hormonů zůstává léčbou off-label a pro jejich podání nejsou dostatečné vědecké důkazy, i když byly v některých studiích popsány příznivé účinky. Podávání růstového hormonu sice zvýšilo svalovou hmotu, nevedlo však k výraznému zlepšení svalové funkce. Nověji probíhají studie se sekretagogy růstového hormonu (MK677).

Ojedinělé pozitivní výsledky jsou popsány při podávání testosteronu starším mužům s hodnotami v hypogonadálním pásmu a selektivního modulátoru androgenních receptorů (SARM), ostarinu. Nověji několik observačních studií potvrdilo i příznivý vliv dlouhodobého užívání inhibitorů ACE na zpomalení poklesu svalové síly a rychlosti chůze u starších hypertoniků a udržení funkční zdatnosti u starších nemocných se srdečním selháním.

Výsledky několika intervenčních studií však nejsou konzistentní. Byl prokázán příznivý vliv perindoprilu na rychlost chůze, studie s enalaprilem neprokázala zlepšení svalové síly ani svalové výkonnosti v porovnání s nifedipinem.

Literatura

1. Sayer AA. Sarcopenia. A research agenda has been set,
but recognition in clinical practice is lacking behind. Br
Med J 2010;341:952.
2. Cruz‐Jentoft AJ, Landi F, Topinková E, Michel JP. Under‐
standing sarcopenia as a  geriatric syndrome. Curr Opin
Clin Nutr Metab Care 2010;13:1–7.
3. Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA. Ge‐
riatric syndromes: clinical, research, and policy impli‐
cations of a  core geriatric concept. J Am Geriatr Soc
2007;55:780–791.
4. Cruz‐Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia:
European consensus on definition and diagnosis: report
of the European working group on sarcopenia in older
people. Age Ageing 2010;39:412–423.
5. Rolland Y, Czerwinski S, Abellan van Kaan G, et al.
Sarcopenia: its assessment, etiology, pathogenesis, con‐
sequences and future perspectives. J Nutr Health Aging
2008;12:433–450.
6. Muscaritoli M. Consensus definition on sarcopenia, ca‐
chexia and pre‐cachexia: joint document elaborated by
SIG „cachexia‐anorexia in chronic wasting diseases“ and
nutrition in geriatrics. Clin Nutr 2010;29:154–159.
7. Morley JE, Anker SD, Evans WJ. Cachexia and aging: an
update based on the Fourth International Cachexia Meet‐
ing. J Nutr Health Aging 2009;13:47–55.
8. Thomas DR. Loss of skeletal muscle mass in aging: ex‐
amining the relationship of starvation, sarcopenia and ca‐
chexia. Clin Nutr 2007;26:389–399.
9. Burton LA, Sumukadas D. Optimal management of sar‐
copenia. Clin Interv Aging 2010;5:217–228.
10. Kung T, Springer J, Doehner W, et al. Novel treatment
approaches to cachexia and sarcopenia: highlights from
the 5th Cachexia Conference. Expert Opin Investig Drugs
2010;19:579–585.
11. Peterson MD, Rhea MR, Sen A, Gordon PM. Resistance
exercise for muscular strength in older adults: a  me‐
ta‐analysis. Ageing Res Rev 2010;9:226–237.
12. Paddon‐Jones J, Rasmussen BB. Dietary protein reco­
mmendations and the prevention of sarcopenia. Curr Opin
Clin Nutr Metab Care 2009;12:86–90.

Zdroj: Medicína po promoci