První aortokoronární bypass v Československu

Zmiňme v úvodu ve stručnosti "historii" kardiochirurgie na I. chirurgické klinice. Kardiochirurgické výkony se zde prováděly od roku 1955. Je třeba připomenout vedle prof. Lichtenberga doc. Peška, který u začátků kardiochirurgie na klinice stál. V prvním období to byly operace bez mimotělního oběhu, prováděné na tepajícím srdci nebo jen v krátké hypotermické zástavě (zchlazení na 28 oC); u vrozených srdečních vad pak nejčastěji operace pro Botallovu dučej a koarktaci aorty. U získaných srdečních vad to byly operace pro postižení mitrální chlopně a zcela výjimečně komisurolýzy nebo discize aortální chlopně pomocí perikardiálního vaku našitého na ascendentní aortu.

První operace stenózy mitrálního ústí byla provedena 2. dubna 1955. U mitrální stenózy se provádělo uvolnění srostlých komisur prstem nebo prsténkovým nožem, zavedeným z levostranné thorakotomie přes ouško levé srdeční síně. Zcela mimořádně se používal komisurotom, který byl zaveden do mitrální chlopně přes hrot levé komory. Při operacích mohlo dojít k poškození mitrální chlopně se vznikem mitrální insuficience. V těchto případech se používala extrakardiální plastika mitrálního ústí podle Lichtenberga.

U perikarditid (nejčastěji TBC nebo revmatické) se rychle přešlo od parciálních výkonů k subtotálním perikardektomiím. Operační mortalita a dlouhodobé výsledky byly u těchto výkonů uspokojivé. V polovině šedesátých let se na klinice začaly provádět operace v mimotělním oběhu na stojícím, otevřeném srdci. Nejprve to byl přístroj Premakard (čsl. výroby), záhy byly prováděny výkony na přistrojích Travenol a Sarns. Nepříznivým důsledkům ischémie srdečního svalu po dobu vlastního výkonu na srdci bylo předcházeno různými postupy.

Zpočátku to byla celková hluboká hypotermie, dále přerušovaná ischémie s lokálním chlazením povrchu myokardu a posléze použití kardioplegických roztoků. Postupně se spektrum srdečních operací rozšířilo, mimo transplantace srdce byly prováděny téměř všechny výkony. Operace vrozených vad u dětí byly na klinice záhy opouštěny. Do konce roku 1978 bylo na klinice provedeno 195 operací pro vrozené srdeční vady, z toho v mimotělním oběhu (MO) 129, dále pro získané srdeční vady 1 005 výkonů, z toho 216 v MO a pro ischemickou chorobu srdeční (ICHS) celkem 2 317 výkonů, z toho 176 v mimotělním oběhu. Problematice ICHS byla na klinice věnována velká pozornost. Již od roku 1946 se prováděly denervační operace srdce s odstraněním ganglia stelata a horního hrudního sympatiku. Touto problematikou se zabýval bývalý přednosta kliniky akademik Arnold Jirásek. Od roku 1955 byly postupně zaváděny nepřímé revaskularizační operace srdce, jako jsou kardiopexe s přišíváním omenta, plic nebo svalů ke stěně srdeční, pudráž perikardu a podvaz mamárních tepen.

Tyto operace mívaly většinou dobrý efekt na snížení nebo odstranění anginózních obtíží, ale efekt byl většinou krátkodobý. Tyto operace byly téměř opuštěny po zavedení přímé revaskularizace myokardu. Od roku 1969 byly prováděny resekce srdečních poinfarktových aneurysmat (výdutí) levé komory a od roku 1970 aortokoronární bypassy a Vinebergova operace.

Vývoj revaskularizačních výkonů

První aortokoronární bypass byl proveden na klinice 28. října 1970 a šlo o první výkon tohoto druhu v bývalém Československu. Byl proveden jednonásobný aortokoronární žilní bypass (přemostění) na pravou věnčitou tepnu 54letému pacientovi. Nemocnému se po operaci dařilo dobře, ambulantně byl kontrolován po mnoho následujících let. Výkon provedl prof. Lichtenberg s doc. Bartošem, mimotělní oběh řídil dr. Teršíp. V té době to byl bezesporu velký výkon, jemuž napomohla tehdejší relativně velká zkušenost pracoviště s operacemi v mimotělním oběhu a dále experimentální revaskularizací myokardu u psů pomocí bezstehové anastomózy, prováděné hlavně doc. Bartošem.

Počet přímých revaskularizačních výkonů začal narůstat. Zpočátku to mimo I. chirurgickou kliniku byla pracoviště v IKEM, Hradci Králové, v Brně a Bratislavě. Výkonů postupně přibývalo, ale významně jejich počty vzrostly až v 90. letech, s otevřením nových kardiochirurgických pracovišť. Následně se zavedením perkutánní balonkové angioplastiky (PTCA) a koronárních stentů do rutinní praxe se množství přímých revaskularizačních výkonů snížilo. Postupem času se díky přibývajícím znalostem o ICHS, chirurgické léčbě, mimotělním oběhu, anestezii a intenzivní pooperační péči výsledky revaskularizačních operací výrazně zlepšily.

V současné době se u nekomplikovaných nemocných pohybuje operační mortalita (do jednoho měsíce) i pod jedno procento. Byly zavedeny nové chirurgické techniky a postupy, které snížily jak mortalitu, tak kolemoperační morbiditu. Patří k nim například operace bez mimotělního oběhu na bijícím srdci, používání tepenných štěpů, které mají delší životnost než žilní štěpy, vyloučení manipulace s aortou a jiné.

Díky využívání PTCA a stentů ubylo v současné době samostatných výkonů na koronárních tepnách, i když jsou stále indikovány zvláště u rizikových stavů a mnohočetného postižení koronárního řečiště, přibývá však kombinovaných výkonů, kdy je proveden mimo koronární bypass například výkon na aortální nebo mitrální chlopni.

Prof. Lichtenberg - 60 let se skalpelem

V souvislosti se 40. výročím prvního aortokoronárního bypassu v bývalém Československu není od věci krátce připomenout osobnost prof. MUDr. Jaroslava Lichtenberga, DrSc. Narodil se v roce 1906 ve Vysokém Mýtě, kde také vystudoval gymnázium. Byl přijat na vojenské stipendium na lékařskou fakultu v Praze, kde v roce 1931 promoval. Habilitoval se v roce 1947, v roce 1954 byl jmenován profesorem válečné chirurgie a v roce 1970 dosáhl hodnosti doktora věd. Pracoval jako nehonorovaný asistent I. chirurgické kliniky, za války jako primář chirurgického oddělení dělnické pojišťovny,

Dokončení na str. 2

po skončení války opět působil na I. chirurgické klinice v Praze, dále jako zástupce přednosty chirurgického oddělení vojenské nemocnice v Praze. Mezi roky 1951 až 1958 byl náčelníkem katedry propedeutické a operativní chirurgie a později katedry válečné chirurgie na Vojenské lékařské akademii v Hradci Králové, kde v roce 1953 dosáhl hodnosti generálmajor. Zde se seznámil s akademikem J. Bedrnou a prof. J. Procházkou a začínající kardiochirurgií. V roce 1958 byl převeden na FVL UK v Praze. Převážnou dobu pracoval na I. chirurgické klinice, ve funkci zástupce přednosty kliniky.
Na popud prof. Jiráska se zasloužil o formování oboru válečné chirurgie u nás, jak po stránce organizační, tak výukové a publikační.

Zabýval se otázkami z traumatologie, problematikou šoku, otázkami nitrožilních a nitrotepenných převodů tekutin, problémy atonálních stavů a klinické smrti i problematikou cévního stehu. Byl jedním z prvních u nás, kdo se zabýval lokální perfuzí cytostatiky u zhoubných nádorů. V onkochirurgii se věnoval především nádorům mediastina, jícnu a plic, publikoval zkušenosti z angiochirurgie. Posléze jeho hlavní zájem patřil kardiochirurgii. Využil zkušeností z Bedrnovy kliniky v Hradci Králové a Navrátilovy kliniky v Brně a samozřejmě z I. chirurgické kliniky Arnolda Jiráska v rozvoji kardiochirurgie a hrudní chirurgie na I. chirurgické klinice. Je třeba zmínit obdivuhodný životní elán prof. Lichtenberga, který se chirurgii aktivně věnoval 60 let.

Proměny léčby ICHS

Zájem o lidské srdce a znalosti o něm sahají do prehistorie. Teprve poznatky z nedávné doby umožnily v léčbě ischemické choroby srdeční (ICHS) zavedení chirurgických metod. První chirurgický výkon u tohoto onemocnění provedl v roce 1916 Jonnesco z Bukurešti. Od té doby bylo navrženo velké množství chirurgických výkonů k léčbě ICHS a jejich následků. Většina z těchto postupů byla opuštěna, některé naopak zdokonaleny a jsou stále metodou volby u mnoha vybraných nemocných.

Nejstarší zmínku o vyšetřování pacienta s domnělou ICHS přináší Ebersův papyrus (16. stol. př. n. l.): "Vyšetřuješ-li člověka pro nemoc v jeho srdci, má bolesti v paži, hrudníku, v místě svého srdce " Vyšetření egyptských mumií prokázalo, že arterioskleróza koronárních tepen existovala již u starých Egypťanů. Je pravděpodobné, že první reliéfově znázorněný případ náhlé smrti, zaznamenaný v egyptské hrobce v Sesi-Sakkara, byl způsoben sklerózou koronárních tepen. Aztékové uměli získat rychlý přístup k srdci, měli k tomu znalosti i ostré nástroje z obsidiánu. Nicméně tyto výkony prováděli na mladých zdravých lidech a účelem nebylo jim pomoci, ale získat potravu pro bohy.

V roce 1768 zveřejňuje W. Heberden popis klinické symptomatologie a prognózy nemocných s anginou pectoris. Poukazuje na spojitost klinického obrazu anginy pectoris a patologickými změnami koronárních tepen. Přirovnává anginózní bolesti k intermitentní klaudikaci na dolních končetinách. První klinická diagnóza akutního infarktu (IM) byla stanovena v roce 1912. Herrick popsal 55letého nemocného, který zemřel 52 hodin od stanovení diagnózy IM. Domněnku, že by chirurgická léčba mohla mít význam v léčbě anginy pectoris, vyslovil již v roce 1899 F. Franck. Předpokládal, že odstranění krčního sympatického provazce zbaví nemocného anginózních obtíží. Tento výkon byl proveden v roce 1916 Jonneskem. V roce 1926 přednáší Arnold Jirásek o poměrně dobrých výsledcích u sedmi operovaných. V roce 1939 navrhl Arnulf resekci preaortální a subaortální sympatické pleteně.

Beck v roce 1935 přišívá velký prsní sval na mechanicky podrážděný epikard, aby zajistil nový zdroj krevního zásobení srdeční svaloviny. Krátce nato bylo jako zdroj vaskularizace použito omentum nebo plíce. V roce 1939 byl použit talek k vyvolání sterilní perikarditidy a tím vzniku novotvořené kapilární sítě. Dále byly rozpracovány metody mechanické nebo chemické iritace epikardu s následným přiložením tkáňových štěpů. Skutečné zlepšení krevního zásobení myokardu bylo jen nepatrné, i když tyto operace přinesly některým nemocným značné subjektivní zlepšení.

Pozdní komplikací těchto výkonů byl vznik konstriktivní perikarditidy. Aby zlepšil krevní zásobení srdce, Gross navrhl a Fautex provedl podvaz srdečních žil. Předpokládali, že se tak otevřou interarteriální anastomózy a zlepší zásobení srdeční svaloviny levé komory.

Beck a spol.provedli operaci, při níž v první době provedli podvaz koronárního sinu a po 10 až 14 dnech založili arteriosinusoidální bypass. V roce 1950 Vineberg implantoval vnitřní mamární tepnu s nepodvázanými postranními větévkami do ischemické stěny levé komory srdeční. Za příznivých podmínek došlo k napojení na koronární řečiště nemocného.

Zavedení koronarografie (1958) a selektivní koronarografie o rok později (Sones, Shirley) znamenalo nesmírný pokrok v diagnostice. Do té doby měl lékař vyšetřující nemocného s ICHS k dispozici pouze údaje o anginózních bolestech, prodělaném IM a EKG křivku, případně RTG srdce. Selektivní koronarografie umožnila určit lokalizaci a stupeň stenózy věnčité tepny. Logický postup v chirurgické léčbě ICHS spočívá v přímém chirurgickém zásahu na zúžené věnčité tepně. První endarterektomii koronární tepny provedli nezávisle na sobě Bailey a Longmire (1956).

V roce 1962 Connolly a spol. provedli úspěšnou transaortální endarterektomii pravého koronárního ústí v mimotělním oběhu. Senning v roce 1960 provedl plastiku zúžené koronární arterie pomocí žilní záplaty a Favaloro o sedm let později náhradu obliterovaného úseku koronární tepny interpozicí žíly s napojením konce ke konci. Goetz vytvořil v roce 1960 anastomózu mezi pravou a. thoracica interna a pravou věnčitou tepnou.

Kolesov založil anastomózu mezi levou a. thoracica interna a větví levé věnčité tepny. První úspěšný aortokoronární bypass pak provedl v roce 1964 Garrett. Velké zásluhy o rozšíření této metody v klinické praxi je však nutno připsat Favalorovi. Za všemi těmito úspěchy a kroky stála nesmírná invence, práce vědecká a experimentální, píle a často i odvaha. Samozřejmě i zkušenosti a omyly předchozích generací.

Zdroj: Medical Tribune