Zaostřeno na diagnostiku akutní plicní embolie
V úloze hostitelského města výročního zasedání České internistické společnosti ČLS JEP se střídají Praha a Brno. Letos tato úloha připadla moravské metropoli. Kongres se konal na přelomu září a října v areálu brněnského výstaviště. Program, který probíhal paralelně ve třech sálech, jednoznačně směřoval do praxe a jeho těžiště spočívalo v diferenciální diagnostice. Organizátorům se tak podařilo skloubit důraz na integrující roli vnitřního lékařství na straně jedné a podchycení aktuálních trendů v jednotlivých podoborech a příbuzných specializacích na straně druhé.
Na slavnostním zahájení prezentoval úvodní vyzvanou přednášku prof. MUDr. Jiří Widimský, DrSc., z Kliniky kardiologie IKEM. Také on se věnoval tématu, jež sice spadá do interního lékařství, ale myslet na ně musejí všichni lékaři - akutní plicní embolii (APE). "Diagnostika tohoto onemocnění stále patří mezi nejsvízelnější problémy, jimž v praxi čelíme; bez zobrazovacích metod je pravděpodobnost, že je správně rozpoznáme, zhruba 50 %," řekl. Tato nejistota má podle něj na další osudy nemocných zásadní vliv. "Mortalita nerozpoznané APE je zhruba 30 %, rozpoznané přibližně 8 %, tedy méně než třetinová," uvedl dále.
Pokud jde o zastoupení jednotlivých klinických obrazů, v 80 % případů se jedná o hemodynamicky stabilní APE, zbylou pětinu tvoří masivní plicní embolie, která přibližně u každého desátého pacienta vede k náhlé smrti. Základním prvkem diagnostiky je nyní vyhodnocení pravděpodobnosti APE prostřednictvím skórovacího systému. Dnes připadá v úvahu především revidované Geneva skóre.
Po shrnutí významu některých rizikových faktorů se profesor Widimský zaměřil na význam biomarkerů v diferenciální diagnostice APE. V této oblasti dochází v poslední době k nadějnému posunu. Standardně se v této indikaci používají D dimery.
Toto vyšetření má vysokou negativní predikční hodnotu, do značné míry vylučuje APE u nemocných s nízkou a střední pravděpodobností. U nemocných s vysokou pravděpodobností APE však D dimery příliš velký význam nemají. Podobně limitované jsou další zavedené biomarkery, jako jsou troponin a natriuretické peptidy.
Objevují se však nové biomarkery, které mají potenciál tento prostor obsadit, především jde o vysoce senzitivní troponin T.
Ten prokazuje značnou pozitivní prediktivní hodnotu a stoprocentní negativní prediktivní hodnotu. "Zatím jde však jen o jednu práci a čekáme na potvrzení jejích závěrů," upozornil prof. Widimský.
Ze zobrazovacích metod má stěžejní postavení spirální CT angiografie. Prof. Widimský však upozornil, že pokud se jedná o technologii první generace, je nutné doplnit plicní scintigrafii, případně duplexní sonografii žil dolních končetin. V části věnované terapii zdůraznil význam brzkého podání heparinu a věnoval se také nejnovějšímu vývoji v oblasti nových trombolytik. Lékem volby je nyní altepláza, k přípravkům, jež stojí na prahu praktického využití, patří například retepláza a tenektepláza.
Zdroj: Medical Tribune