CyberKnife po měsíci ostrého provozu

V období od 4. 8. do konce srpna jsme provedli radiochirurgický výkon celkem u 25 nových pacientů. V našem startovacím souboru máme 19 mužů a šest žen ve věkovém rozmezí 18 až 83 let. Převažující diagnózou je zatím karcinom prostaty s nízkým rizikem (10 pacientů), dále jsme ošetřili plicní metastázy (sedm pacientů), mozkové metastázy (tři pacienti), karcinom pankreatu (dva pacienti) a po jednom pacientovi s mezoteliomem pleury, meningeomem a kostní metastázou propagující se do páteřního kanálu. Z celkového počtu 25 pacientů byly u 13 z nich aplikovány kontrastní markery, což jsou 3 mm dlouhá zlatá zrna; standardně u karcinomu prostaty a pankreatu a dále u pacienta s pleurálním mezoteliomem, protože tumor byl uložen při bazi pravé plíce a nebyl pro verifikační systém viditelný v nativním zobrazení.

Implantaci zrn provádí u prostaty urolog pod UZ kontrolou, u ostatních lokalit radiolog pod navigací CT.

Příprava před vlastním výkonem spočívá v provedení plánovacího CT v ozařovací poloze. Fixace pacienta je stejná jako u konvenční radioterapie, tj. velmi jednoduchá a pohodlná. U pohyblivých cílů provádíme CT v maximálním exspiriu a následně v maximálním inspiriu, poté se snímky fuzují k vyhodnocení pohybů cílového objemu. Pro definici cílového objemu je nezbytné velmi precizní zobrazení, používá se proto standardně fuze s magnetickou rezonancí nebo PET. Délka plánovacího procesu včetně optimalizace záleží na obtížnosti dané lokality, předepsané dávce a poloze kritických struktur. Relativně jednoduché je plánování u mozkových metastáz, obtížnější u karcinomu prostaty nebo plicních metastáz, velmi obtížné pak u karcinomu pankreatu.

Délka vlastní léčby závisí na lokalitě, předepsané dávce a především na způsobu sledování cíle v reálném čase. Každý cíl je sledován v šesti rozměrech - tři rozměry translace a tři rozměry rotace. U sledování kostních struktur (mozek, páteř) jsou ozařovací časy velmi krátké, solitární mozková metastáza trvá do 15 minut. Sledování kontrastních značek (fiducials) je složitější, typický případ karcinomu prostaty provádíme přibližně 45 až 90 minut v závislosti na pohybech orgánu. Karcinom plic či pankreatu mají nejsofistikovanější systém řízení obrazem: sleduje se poloha páteře, vlastního cíle (respektive fiducials u pankreatu) a ještě se provádí korekce polohy cíle v reálném čase v závislosti na dýchacích pohybech pacienta. Jedna frakce může trvat 20 minut, ale i několik hodin. Naše dosavadní rozmezí je 18 minut až 5 hodin! Zatím vždy však byla léčba dokončena podle plánu.

Frakcionační režimy radiochirurgie se pohybují v rozmezí 1 až 5 frakcí; mozkové metastázy ozařujeme jednorázově, ostatní diagnózy většinou ve 2 až 4 frakcích, karcinom prostaty standardně v 5 frakcích obden. Dávky se pohybují v rozmezí 20 až 60 Gy, vzhledem k nízkému počtu frakcí a výši jednotlivé dávky 10 až 20 Gy jde tedy o dávky ablativní.

Zatím nebyly zaznamenány projevy akutní toxicity 3. až 4. stupně, ale jde skutečně o první zkušenosti na necelých třech desítkách pacientů. Poptávka po výkonech je vysoká, aktuálně máme čtyřtýdenní čekací dobu a zájem pacientů trvá.

Na závěr uvádíme tři krátké kasuistiky s obrazovou dokumentací.


---

Kasuistika 1
Solitární plicní metastáza osteosarkomu. Předepsaná dávka 60 Gy ve 3 frakcích.
Tumor je zejména v projekci A velmi dobře viditelný i nativně. Celkový čas jedné frakce pouhých 14 minut, reálný čas včetně korekce respiračních pohybů zhruba 60 minut. Vlevo dole odchylky v korelaci plánovacích snímků a obrazu během terapie (automaticky korigováno), vpravo dole variace polohy cíle v závislosti na respiračním modelu (automaticky korigováno).

Kasuistika 2
Karcinom prostaty s nízkým rizikem. Předepsaná dávka 36,25 Gy v 5 frakcích obden. Vlevo nahoře lokalizace fiducials, vpravo nahoře celkový čas jedné frakce (39 minut), vlevo dole variace polohy pacienta během frakce, vpravo dole variace polohy fiducials během frakce. Vidíme, že zatímco poloha těla pacienta byla zcela konstantní, poloha fiducials se během ozáření měnila až o 6 mm. Řízení obrazem v reálném čase tyto variace koriguje, a zachovává tak absolutní preciznost výkonu.

Kasuistika 3
Lokálně pokročilý nemetastatický inoperabilní karcinom pankreatu. Předepsaná dávka 30 Gy ve 3 frakcích. Vlevo nahoře lokalizace fiducials, vpravo nahoře celkový čas jedné frakce (1:03 h). Vlevo dole odchylky v korelaci fiducials při plánování a během terapie, vpravo dole variace polohy cíle v reálném čase v závislosti na respiraci. V tomto případě byl zaznamenán výrazný pohyb cíle v průběhu léčby, celková doba jedné frakce tak kvůli permanentní korekci dosáhla téměř 3 hodin.

Zdroj: Medical Tribune