Nasazení sertindolu u biopsychosociálně léčeného schizofrenika

Pacient je absolventem základní školy, svobodný, bezdětný. Rodiče se rozvedli, když byl malý, byly mu asi dva nebo tři roky. Otce, který měl problémy s alkoholem, pak už nevídal, neví, čím se otec vyučil, ten nakonec tragicky zahynul. Matka se znovu dvakrát provdala, pacient má tři polorodné sourozence (dva bratry ve věku 26 a 28 let a 18letou sestru). Po celou dobu posledního pobytu se nám nepodařilo nikoho z rodiny kontaktovat. Matka pracovala jako uklízečka, dle dokumentace měla snad rovněž problémy s alkoholem. Chodil do MŠ, líbilo se mu tam, rád si hrál. Na ZŠ šel v šesti letech, učil se na trojky a čtyřky, opakoval 3. ročník, propadl z českého jazyka. Chodil na sportovní školu, bavil ho fotbal a atletika. Po škole se scházel s dětmi v parku a hráli fotbal, dobrého kamaráda nikdy neměl. Problémy s chováním neměl, ale na učení byl lajdák - po půl roce učení lakýrníkem skončil, nebyl schopen plnit požadavky školy. Poté až do nástupu na vojnu pobýval doma, pracoval pouze příležitostně, živila ho matka. Čas trávil tím, že se díval na televizi.

Experimentoval s toluenem (údaje o době experimentu se v pacientových výpovědích rozcházejí, někdy tvrdí, že v 16 letech, jindy, že až po vojně), rovněž v období vojny kouřil marihuanu. Po vojně "blbnul s rozpouštědly", jedenkrát na něj pro agresivitu doma matka volala policii.

Alkohol pije příležitostně, černou kávu pije. V roce 2000, ve svých 23 letech, dostal podmínku (trestný čin pokusu o vloupání do garáže), v roce 1995 druhou podmínku (spolupachatelství krádeže) - k tomu sděluje, že šel pěšky, byl kontrolován hlídkou jako chodec, jeho kamarád se vloupal do motorového vozidla, pozdravil ho a svedl na něj, že je spolupachatelem.

V roce 2003, ve svých 26 letech, v ebrietě močil na ulici na dům, byl legitimován projíždějící hlídkou policie, přitom napadl veřejného činitele. Pro nepříčetnost bylo trestní stíhání zastaveno a nařízeno OLÚ (ochranné léčení ústavní) psychiatrické. Poprvé tak byla diagnostikována duševní porucha.

V roce 2007, ve věku 30 let, v době, kdy žil na ulici, napadl řidičku tramvaje, což bylo kvalifikováno jako ublížení na zdraví, a opět bylo po znaleckém vyšetření zastaveno trestní stíhání pro nepříčetnost. Ochranné léčení psychiatrické ambulantní mu bylo přeměněno opět na formu ústavní.

Dynamika příznaků onemocnění s farmakologickou historií

Z dostupných údajů lze vysledovat problémový vývoj osobnosti v souvislosti s rozchodem rodičů, snad v dětství také vyšetřen na psychiatrii. Ve třech letech měl febrilní křeče, krátce byl hospitalizován, jinak vážněji nestonal. Popisovaná je též alkoholová zátěž ze strany rodičů.

Z dokumentace vyplývá, že matka pacienta pozorovala největší změnu v jeho chování po návratu z vojny, donutila ho se z bytu odstěhovat, dlouhodobě s ní není v kontaktu. Premorbidně je osobností s rysy schizoidity, emočně nestabilní, simplexnější, výchovně zanedbanější.

V době kolem vojny začíná experimentovat s návykovými látkami, žije na ulici nebo u matky. Pracovně zařazen není. Ve spolupachatelství drobných trestných činů se dostává do konfliktu se zákonem, vychází z deliktů s podmínkou. S psychiatrií se setkává poprvé ve svých 26 letech, kdy je diagnostikována i duševní porucha paranoidního typu, s narušenou strukturou myšlení.

Ve věku 26 let, po výše uvedeném napadení veřejného činitele, byl ve vazbě, odkud byl po třech měsících propuštěn na základě psychiatrického vyšetření znalcem, psychiatrem, který diagnostikuje akutní psychózu.

Rozpoznávací i ovládací schopnosti byly zcela vymizelé, nebyla prokázána závislost na alkoholu či jiných návykových látkách ani jejich škodlivé užívání. Znalec doporučuje uložení OLÚ psychiatrické. V posuzované době se mohl nacházet ve stavu lehké až středně těžké prosté opilosti, forenzně nepodstatné. Byl přivezen do psychiatrické léčebny.

V psychopatologickém obraze je emoční zploštělost, v kontaktu paranoidní, vázne orientace v čase i situaci, nerozumí tomu, proč by měl být léčen. Zjevná je potlačovaná agresivita, nastraženost. Nekritický. Medikován byl kromě benzodiazepinů risperidonem (4 mg, dva týdny 6 mg), pro suspektní non-compliance přidán haloperidol gtt (2 mg). Byl mírně neuroleptizován, bez hypersalivace, bez výrazného útlumu.

Převeden byl na haloperidol (4 mg), což si chválil s tím, že "mu pomáhá od bolestí s plotýnkami". V kontaktu byl klidnější, užíval neologismy, tvrdil, že má vlastní kalendář, emotivita byla oploštělá. Zjevné pozitivní příznaky nebyly vyexplorovány. Nasazením zotepinu, na dávce 200 mg na den, byl převeden do ambulantní péče. Z dalších dostupných informací je zjevný asociální způsob života, malhygiena, žil na ulici, na ambulantní léčení nedocházel, léky nebral.

V 31 letech byl policií přivezen k novému výkonu OLÚ psychiatrického. Rámcově spolupracující, dominuje však dezorganizované myšlení, paranoidní nastražení, negativismus, rezonantní forie, nepřiléhavá efektivita, neologismy, zárazy. V intrapsychické tenzi, sklon k hostilitě. Opět má svůj vlastní kalendář. Neguje recentní abusus alkoholu a toluenu, altest je negativní. Pro podezření z akutní infekční hepatitidy byl odeslán na infekční oddělení FN Motol, kde byla potvrzena infekční hepatitis A, scabies, pedikulóza a pozitivita TPHA k dovyšetření.

Nasazen byl olanzapin v dávce 30 mg na den. Po zaléčení somatických obtíží přeložen opět do PL k výkonu OLÚ. Přetrvává chaotický projev, odpovědi jsou mimo relaci otázky, neorientován datem ani situací. Den tráví v lůžku, samotářský, s ostatními spolupacienty kontakt nenavazuje.

Pokračování na str. C7

Pro hepatoprotektivitu převeden na haloperidol v dávce 9 mg na den. Měl povoleny vycházky v parku, ale připadalo mu to v PL "bezvýchodné", nudil se, z vycházky odešel mimo PL. Rozhodl se jít na svou trvalou adresu, doufal, že zastihne matku, ale byla tam nějaká cizí paní, která mu sdělila, že matka tam není a nechala dluh na nájmu. Potloukal se kolem Hlavního nádraží, noc prochodil. Vrátil se sám k pokračování OLÚ, napověděl mu to "instinkt". Trvá nepřesná orientace časem, emoční plochost, myšlení je neuspořádané, ale nebyly zjištěny formované bludy nebo halucinace.

Od června 2009 byl převáděn z 9 mg haloperidolu pro dlouhodobou neměnnou stagnaci psychického stavu na sertindol, s postupným navyšováním z počáteční dávky 4 mg na den v průběhu 14 dnů na 8 mg, kdy již došlo ke zlepšení stavu. Dochází k oživení mimiky, zájmu o okolí, orientován již správně časem, místem i osobou, začíná hledat kontakt na polovlastního bratra, ale jinak v sociální otázce potřebuje podporu. K vlastnímu duševnímu onemocnění kritičnost vázne. Základní režim dodržuje, chodí na vycházky, krátké propustky, vrací se včas a v pořádku. Funguje dobře, když má pevná pravidla a užívá medikaci.

Pravidelně sledováno EKG, QTc (0,384), interval se neprodlužuje, pacient se subjektivně cítí bez obtíží. Pouze krátce několik dnů uváděl pocit ucpaného nosu. Po čtyřech měsících zvýšena dávka na 12 mg a po dvou měsících zvýšena na 16 mg na den. Na této dávce je výrazně dobře spolupracující, dbá o svoji osobní hygienu. Byl zařazen do programu chráněného bydlení. Přestal trávit dny v posteli, začal pracovat v chráněném prostředí 5. kolony, přemýšlí, jak řešit svoji sociální situaci s bydlením, s důchodem ve výši sociálního minima. V projevu je jednoduchý, ale koherentní, dobře v realitě. Akceptuje pravidelné kontroly EKG, sám si hlídá správnost medikace, emotivita se výrazně oživila. Na návrh PL proběhlo v červnu 2010 u OS Praha 8 jednání, kdy pacientovi bylo OLÚ psychiatrické přeměněno na formu ambulantní.

Při první hospitalizaci v roce 2003 byl psychologicky vyšetřen se závěrem: Intelektové schopnosti na hranici spodního pásma podprůměru, myšlení roztržité, přítomny paranoidní a alogické prvky.

Psychologické vyšetření ze srpna 2009, kdy byly použity metody ROR, TAT, WAIS-III, TKF, skončilo se závěrem: Klinická i testová data ve shodě svědčí pro schizofrenní onemocnění, intelektové výkony aktuálně v pásmu lehké mentální retardace, pravděpodobně dochází k dalšímu poklesu v rámci chronického schizofrenního onemocnění.

Pacient je v průběhu hospitalizace sledován po somatické stránce, přeléčen pro časnou latentní syfilis, v neurologickém nálezu je pouze lehká asymetrie n. VII. a XII. l. sin., jinak bez lateralizace či jiných ložiskových změn, ameningeální. CT mozku je bez patologických změn.

Laboratorně jsou jaterní testy v mezích, nezvyšující se, cholesterol je v mezích, lehce se zvyšující k horní hranici, pacient mírně přibral na váze. Glykémie v mezích. Nejvyšší hodnota QTc při sledování EKG jedenkrát za měsíc dosáhla hodnoty 0,447 při dávkování 12 mg sertindolu na den, následně však již hodnoty opět sníženy. Poslední hodnota (březen 2010) QTc intervalu je 0,404 ms při dávkování 16 mg sertindolu na den.

Shrnutí

Pacient opakovaně hospitalizovaný na psychiatrii, selhávající již v učení, po základní vojenské službě dochází ke změně v chování, sociálnímu stažení, podivnému chování. Neschopen soustavného pracovního zařazení. U pacienta je nutný trvalý kontakt s psychiatrií a medikamentózní léčba. Pokud tomu tak není, dochází k psychické dekompenzaci s paranoidní symptomatologií, ztrátě kontaktu s realitou, sociálnímu stažení s narušenou sociální percepcí a v jejím důsledku k velmi slabému sociálnímu porozumění, se sklonem k obranné heteroagresi.

Terapie sertindolem se jeví jako velmi přínosná u pacienta sociálně selhávajícího, jehož kontakt s realitou je velmi slabý, včetně sociálního porozumění. Nejsou u něj vyjádřeny zcela markantně pozitivní příznaky schizofrenního onemocnění, ale evidentně v důsledku duševní poruchy selhává. Typická i atypická antipsychotika, podávaná před léčbou sertindolem, nepřinesla zlepšení v pacientově stavu a chování.

Po nasazení sertindolu od června 2009 došlo k emočnímu oživení, k zájmu o okolí, zlepšení orientace v čase a situaci. Začal o víkendech kontaktovat bratra, z propustek se již vracel včas a v pořádku. Byl zařazen do programu uchazečů o chráněné bydlení (CHB), chodil do kursů sociálních dovedností a vaření, od ledna 2010 chodil do svíčkařské dílny PLB, od března 2010 pracuje v chráněném prostředí v Klubu 5. kolona, kde myje nádobí.

Po přeměně OLÚ počítá s odchodem do chráněného bydlení. Aktivně spolupracuje, projevuje pokroky, je pozitivně naladěný. Je v plném invalidním důchodu, po propuštění mu bude vyplácena pouze základní sociální dávka a podpora. Proto má v plánu si i přivydělávat.

Terapie sertindolem umožnila pacientovu psychiku přiměřeně vrátit do reality, zlepšit jeho sociální porozumění. Díky tomu souběžně s tím úspěšně nastupuje podpůrná psychoterapie, pracovní terapie. Ve strukturovaném chráněném prostředí, s důrazem na abstinenci od návykových látek, je pacient připravován na převedení do ambulantní péče a do chráněného bydlení. Kriticky nahlíží na nutnost brát léky, obzvláště při absenci nežádoucích účinků.

Zdroj: Medical Tribune