Probiotika, historie a současnost

Souhrn

Informace o pozitivním vlivu střevní mikroflóry na lidské zdraví jsou velmi staré a představa vzájemného ovlivňování jednotlivých mikrobů byla prvním logickým směrem po objevu mikroorganismů. Tato éra byla nadlouho přerušena érou antibiotickou, která se datuje od objevení penicilinu Alexandrem Flemingem v první polovině 20. století. Probiotika jsou definována jako živé mikroorganismy, které mají po podání hostiteli pozitivní vliv na jeho zdraví. Od prvních informací o jejich účinku především v prevenci civilizačních onemocnění se jejich poznání posunulo na molekulárně genetickou úroveň, na úroveň dvojitě zaslepených randomizovaných studií a medicíny založené na důkazech. Došlo k prohloubení poznání jejich účinku na imunitní systém hostitele a indikace jejich podání se též rozšířily na další diagnózy.

Klíčová slova: probiotika ■ střevní mikroflóra ■ postantibiotická kolitida ■ imunitní systém

Summary

The information about the beneficial effects of intestinal microflora on human health is very old and the concept of interaction of individual microbes was the first logical line of research after the discovery of microorganisms. This era was suspended for a long period of time by the antibiotic era dating back to the discovery of penicillin by Sir Alexander Fleming in the first half of the 20th century. Probiotics are defined as live microorganisms exerting a beneficial effect on the host’s health upon administration. From initial information about their effect, primarily in the prevention of “diseases of civilization”, knowledge of probiotics has moved to the level of molecular genetics, to the level of double‑blind randomized trials, and to evidence‑based medicine. The effect of probiotics on the host immune system has been characterized in more detail and their indications have likewise been extended to include additional diagnoses.

Key words: probiotics ■ intestinal microflora ■ post‑antibiotic colitis ■ immune system

Úvod

Úloha střevní mikroflóry v etiopatogenezi některých gastrointestinálních chorob se ukazuje být klíčovou a její ovlivnění je cílem různých intervencí, ať již preventivních (například předcházení vzniku postantibiotické kolitidy) či léčebných.

V případě střevní mikroflóry člověka je nutné si uvědomit, že tyto mikroorganismy žijí ve svém ekosystému částečně mimo možnost přímého ovlivnění makroorganismem. Na sliznicích, kůži, ale především ve střevním lumen žije více než 10 bakterií, jsou zde však též kvasinky, plísně, viry a všechny tyto mikroorganismy jsou závislé na přísunu živin, které zbudou ve střevním lumen po využití makroorganismem. Tyto mikroby soupeří o potravu a prostor k přežití, o vzdušný kyslík, některé jsou ve vzájemné symbióze a kooperaci – například aerobní bakterie spotřebovávají kyslík, a anaerobní bakterie tak mají vhodné prostředí k existenci, některé jsou v antagonismu a vzájemně potlačují svůj růst.

Je důležité si uvědomit, že mluvíme o obrovské mase mikrobů, jejichž počet je desetkrát větší než počet lidských buněk, a počet genů dokonce stokrát větší, v nadsázce mluvíme o orgánu, jehož metabolická aktivita odpovídá metabolické aktivitě jater. Na druhé straně rozhodně neznáme všechny mechanismy, kterými na sebe bakterie a další mikroorganismy působí, většinu z nich nejsme schopni kultivovat a většina z nich by ani mimo trávicí trakt nepřežila.

O složení střevní mikroflóry se rozhoduje již krátce po narození, respektive pravděpodobně již v průběhu nitroděložního života a její složení jistě souvisí i s genetickou dispozicí. Největší vliv má porod – při průchodu porodními cestami dochází k osídlení střeva novorozence bakteriemi, které dítě spolyká v průběhu porodu. Proto při porodu císařským řezem může dojít ke zcela odlišnému osídlení střeva. Mateřské mléko má unikátní složení a obsahuje substráty pro „správné“ střevní bakterie (bifidogenní komplex), podle některých autorů dokonce obsahuje bakterie, které se pak též podílejí na osídlení tenkého i tlustého střeva. I proto je kojení tak důležité, a v případě nutnosti umělé dětské výživy je vhodné podat přípravky s prebiotiky nebo probiotiky. V průběhu života se střevní mikroflóra mění na podkladě dietních zvyklostí, medikamentózní léčby, popř. dalších okolností, nicméně tyto změny nejsou nijak zásadní. Mikroflóra na straně druhé ovlivňuje hostitele, resp. jeho náchylnost k onemocněním, či imunitní odpověď celého organismu a její správné složení brání alergickým a popř. chronickým infekčním onemocněním.

Historie

O pozitivním působení zakysaných mléčných výrobků píše už Bible, resp. její Starý zákon – v knize Genesis 18.8, kdy je dlouhověkost Abraháma přisuzována vlivu kyselého mléka a výrobků z něho.

Je nutné si uvědomit, že úvaha o pozitivním působení střevní mikroflóry na lidské zdraví mohla následovat až poté, co byla poznána existence mikroorganismů a jejich úloha v patogenezi různých chorob a dějů (například kysnutí vína apod.). Přestože je za „otce“ mikrobiologie považován Antonie van Leeuwenhoek (1632–1723), který poprvé pod mikroskopem viděl bakterie, rozvoj mikrobiologie nastal až mnohem později, v 19. a 20. století. Za skutečného zakladatele bakteriologie a mikrobiologie jsou považováni Louis Pasteur a Robert Koch. Robert Koch (1843–1910) nalezl původce antraxu, cholery a tuberkulózy.

Louis Pasteur (1822–1895) vyvrátil teorii abiogeneze, a za původce kysání potravin, ale i některých nemocí označil mikroorganismy. Na základě výzkumů těchto dvou průkopníků bakteriologie postavil později Joseph Lister (1827–1912) teorii asepse, antisepse a aseptické operace. Louis Pasteur zjistil příčinu kvašení, dále inicioval a konkrétně rozvinul tvorbu a aplikaci vakcín (například proti vzteklině). V roce 1887 byl založen Pasteurův institut, který se stal na konci 19. a na začátku 20. století nejdůležitějším místem, kde se koncentrovali odborníci oboru mikrobiologie. Pracovali zde mimo jiné například Emile Roux, Alexandre Yersin, Albert Calmette, Camille Guérin, ale také Ilja Iljič Mečnikov a další. Od roku 1908 získali vědci Pasteurova institutu celkem osm Nobelových cen.

Ilja Iljič Mečnikov (1845–1916) na podkladě svých výzkumů zjistil, že Bulhaři a obyvatelé ruských stepí žijící déle konzumují jogurt a zakysané mléčné výrobky. Vyslovil teorii autointoxikace bakteriemi ze střeva, které je třeba utlumit podáním jiných bakterií (bakterií mléčného kvašení). Za tyto práce získal v roce 1908 Nobelovu cenu. Jeho „bulharský bacil“ byl později určen jako Lactobacillus delbrueckii, ssp. bulgaricus. V roce 1920 dokázal L. F. Rettger, že tato bakterie neosidluje lidské střevo a částečně tím Mečnikovovy teorie oslabil.

V Pasteurově institutu byla později popsána bakterie vyskytující se ve střevě u kojených dětí, kterou Henry Tissier označil jako Bacillus bifidus communis, později byla přejmenována na bifidobacterium a byl dokázán vliv na prevenci průjmů u dětských pacientů. Je nutné uvědomit si, že teorie probiózy, tedy ovlivnění – potlačení – mikroba jiným mikrobem souviselo s poměrně nízkou účinností antimikrobiálních postupů či látek, které byly do praxe zavedeny mnohem později (Alexander Flemming získal v roce1928 Nobelovu cenu za objev antibakteriálního účinku plísně Penicillium notatum).

Tato teorie byla na konci 19. století tak silná, že na disertační práci Ernesta Duchesnea „Užití Penicillium glaucum v léčbě infekce“ nebyl v roce 1897 brán zřetel. Termín probiotikum byl do praxe zaveden mnohem později, v roce 1953 ho poprvé použil Kollath jako opak antibiotika.

Probiotikum bylo tehdy definováno jako faktor pocházející z mikrobů, který stimuluje růst jiných bakterií. Dnešní definice probiotika pochází z roku 1989, kdy Roy Fuller definoval probiotikum jako živý mikrobiální potravinový doplněk, který pozitivně ovlivňuje hostitele zlepšením jeho střevní mikrobiální bilance.

Definice pojmů

Jako probiotikum označujeme živý mikrobiální dodatek stravy, který při podání v dostatečném množství prospěšně ovlivňuje hostitele zlepšením jeho střevní mikrobiální bilance. Naopak antibiotikum lze definovat jako látku přírodního nebo dnes též syntetického původu, která působí proti bakteriím.

Předpoklad účinku probiotických bakterií

Probiotické bakterie ve většině případů nekolonizují trávicí trakt hostitele trvale, proto je vhodné podávat je dlouhodobě nebo trvale, nebo alespoň do doby, kdy jsou upraveny stravovací návyky, a příjem dostatku vlákniny či částečně stravitelných polysacharidů dokáže udržet vlastní mikroflóru, která vykazuje pozitivní účinky.

Probiotické bakterie působí na zdravotní stav hostitele buď svou vlastní přítomností – to znamená tím, že vytěsňují bakterie patogenní nebo potenciálně patogenní (růstem, tvorbou kyselých působků, které změní prostředí k životu těchto bakterií, popř. tvorbou antimikrobiálních látek, kompeticí o potravu apod.), nebo úpravou prostředí, kdy je pak zvýhodněn růst střevní mikroflóry již přítomné v trávicím traktu, jež působí pozitivně na zdravotní stav hostitele.

Další možností prospěšného působení probiotických bakterií je tvorba vitaminů či dalších působků prospěšných pro hostitele, jako jsou například mastné kyseliny s krátkým řetězcem, které slouží jako substrát pro buňky tlustého střeva (kolonocyty).

K probiotikům se nepočítají jen bakterie, přestože to byla podstata původní definice, ale účinek byl ve studiích prokázán i u kvasinky Saccharomyces boulardii, která má příznivý vliv při idiopatických střevních zánětech, průjmu dětí apod.

Probiotické bakterie působí na hostitele pozitivně z dále popsaných důvodů.

Probiotika obnovují fyziologickou rovnováhu střevní mikroflóry. Působením tělu cizích látek (xenobiotik) dochází k poruše rovnováhy střevní mikroflóry. Jedná se například o léky, konzervanty, barviva, pesticidy v potravě apod. K porušení fyziologické rovnováhy střevní mikroflóry může docházet i při nesprávném životním stylu nebo nesprávných výživových návycích.

Probiotika redukují množství hnilobných bakterií v lidském střevě. Hnilobné bakterie v trávicím traktu využívají zbytky především živočišných bílkovin, zvláště u lidí, kteří konzumují stravu s malým množstvím vlákniny a velkým množstvím živočišných bílkovin. Hnilobné bakterie tvoří látky, které jsou potenciálně kancerogenní (např. různé biogenní aminy, fenoly), resp. jsou schopné konvertovat prokancerogeny v lumen trávicího traktu na kancerogeny (nitrosaminy, sekundární žlučové kyseliny). Při převaze sacharolytických bakterií dochází ke snížení množství kancerogenů touto cestou. Té můžeme dosáhnout úpravou stravy – především zvýšením množství vlákniny ve stravě, snížením množství živočišných bílkovin, především tučných, popř. konzumací preparátů obsahující probiotické bakterie.

Probiotika dokáží obnovit přirozenou střevní mikroflóru, která byla narušena při léčbě chemoterapeutiky či širokospektrými antibiotiky. Nejúčinnější jsou v prevenci vzniku postantibiotických kolitid; přidání probiotických bakterií k léčbě antibiotiky zabrání střevní dysmikrobii (přemnožení Clostridium difficile) dříve, než dojde ke vzniku život ohrožující pseudomembranózní kolitidy.

Laktobacily jsou schopné štěpit mléčný cukr (laktózu) pomocí β‑galaktosidázy, a tím mohou příznivě ovlivnit klinický stav pacientů s laktózovou intolerancí. Objevují se však též práce, které využívají této vlastnosti laktobacilů při přípravě nízkolaktózových či bezlaktózových výrobků in vitro. Podobné práce již vznikají při zkoumání účinku takových bakterií na štěpení gliadinových zbytků, a ukazují tak na možnou cestu přípravy bezlepkové diety i při použití základních obilovin, jako je pšenice, žito či ječmen.

Příznivý účinek probiotik na zdravotní stav hostitele může být způsoben též regulací koncentrace cholesterolu. Probiotické bakterie přeměňují v tenkém střevě cholesterol na neúčinný coprostanol, a tím pomáhají snížit koncentraci sérového cholesterolu. Nejlepšího účinku lze dosáhnout při úpravě stravovacích návyků hostitele.

Střevní bakterie (včetně probiotických) jsou schopny ovlivnit přirozenou imunitu hostitele stimulací imunitního systému (GALT – gut associated lymphatic tissue) v tenkém střevě. K této stimulaci dochází v trávicím traktu při příjmu bakterií ve stravě, kdy antigen prezentující buňky a jiné buňky imunitního systému jsou nuceny každou takovou bakterii „kontrolovat“, a tím se zvyšuje aktivita imunitního systému, která potom může působit i proti ostatním bakteriím – viz dále.

Známý je příznivý vliv sacharolytických bakterií na vstřebávání minerálů, především vstřebávání vápníku.

Bakterie střevní mikroflóry produkují vitaminy řady B (B1, B2, B6 a B12, niacin, kyselinu listovou a pantotenovou) a vitamin K, proto je zvláště u pacientů, kteří užívají perorální antikoagulační léčbu, nutný stabilní přívod vlákniny a opatrnost při antibiotické léčbě.

Probiotika a imunitní systém

Bakterie stimulují imunitní systém cestou lymfatické tkáně umístěné v blízkosti sliznic (MALT – mucosa associated lymphatic tissue). Dendritické buňky rozpoznávají svými výběžky antigenní struktury buněk a prezentují je následně lymfocytům v podslizničním prostoru. Antigen je vyhodnocen jako makroorganismu bezpečný nebo vlastní a následně tolerován, nebo tělu cizí, a pak je proti němu vytvářena imunitní reakce, případně paměťová stopa. Pokud je antigen vyhodnocen jako organismu potenciálně nebezpečný, lymfocyty proti němu vytvoří protilátky nebo ho přímo ničí, pronikne‑li přes slizniční bariéru, nebo vytvoří paměťové buňky, které následně spustí specifickou imunitní reakci proti tomuto antigenu v případě, že se znovu objeví.

Největší množství buněk imunitního systému je umístěno v submukóze tenkého střeva (GALT – gut associated lymphatic tissue). Je to dáno tím, že největší množství antigenů do těla přichází právě cestou trávicího traktu a právě zde je třeba odlišit, kdy je nutno tento rozpoznaný antigen zničit, kdy je možné ho tolerovat a kdy je možné látku s určitým antigenním složením využít.

Ve střevní sliznici a imunitním systému střeva existují receptory, které rozpoznávají patogenní mikroorganismy (PRR – pathogens recognition receptors). Jsou to TLR (toll‑like receptors) a NOD molekuly, které jsou schopny rozpoznat antigenní struktury na povrchu mikroorganismů (MAMPs – microbe‑associated molecular patterns), resp. patogenních mikroorganismů (PAMPs – pathogen‑associated molecular patterns). Tyto typy receptorů jsou exprimovány na povrchu dendritických buněk nebo makrofágů a umožňují rychlejší reakci.

Nejvýznamnější pro rozvoj imunitního systému je období po narození přibližně do jednoho roku, kdy dochází k vyzrávání střevní sliznice a kdy se rozhoduje o následné toleranci či reakci proti různým antigenům a obecně též o funkci imunitního systému. Nedostatek podnětů, především v tomto období, ale i v obdobích pozdějších, vede predispozičně k nasměrování imunitního systému směrem k alergickým či autoimunitním reakcím (tzv. hygienická hypotéza).

Zdá se, že změny v potravinářských technologiích, které nastaly v průběhu druhé poloviny 20. století, společně se stále rostoucí úrovní hygieny, vedou na jedné straně ke snížení rizika alimentárních nákaz, případně úmrtí na ně, na druhé straně však vedou k dysregulaci imunitního systému, především v nastavení TH1, resp. TH2 diferenciace a nastavení abnormální imunitní reaktivity. Množství podnětů, se kterými se organismus setkává, se výrazně snížilo a tato situace vede ke vzniku alergií. Podle těchto studií děti, které vyrůstají společně se zvířaty, netrpí alergiemi.

Vznik abnormální imunitní reaktivity souvisí také s tím, že při banálních infekcích jsou časně podávána antibiotika a další antibakteriální látky a organismus nemá čas vytvořit si proti infekcím řádně protilátky. Podobně působí i vysoká úroveň hygieny, kdy má organismus výrazně méně mikrobiálních podnětů. Dalším problémem je vakcinace proti velkému množství virů a bakterií a rezidua antibakteriálně působících látek v potravě. Řešením, které by v této situaci mohlo pomoci, se zdá kromě prodloužení doby kojení, podávání nutraceutik – látek s prebiotickými vlastnostmi a probiotik (ať již bakterií nebo kvasinek).

Důležitá je však také úloha tzv. mikrofilmu, který ulpívá na povrchu střevní sliznice a je tvořen hlenem produkovaným pohárkovými buňkami, ve kterém je obsaženo velké množství saprofytických bakterií a sekrečních IgA protilátek, které interferují s patogeny a tvoří součást střevní bariéry a zároveň brání v generování kontinuální obranné reakce.

Probiotické bakterie jsou podobně jako ostatní bakterie rozpoznávány imunitními buňkami střeva popsanými výše.

Kontakt buněk střevního imunitního systému s živými probiotiky aktivuje nespecifické i specifické imunitní mechanismy ve střevním lymfatickém systému i v systémové imunitě. Probiotika ovlivňují imunitní odpověď: 1) nespecificky – stimulací fagocytózy, cytotoxické aktivity a ovlivněním produkce imunoregulačních cytokinů; 2) specificky – stimulací tvorby protilátek IgA a IgG a supresí tvorby IgE.

Zdravá střevní mikroflóra sehrává významnou úlohu při maturaci imunitního systému do nealergického typu. Ukazuje se, že epiteliální buňky i buňky GALT jsou schopny rozeznat různé mikrobiální druhy, čímž lze vysvětlit účinek probiotických bakterií komplexněji než jen účinkem na střevní bariéru a reakcí jednotlivých bakterií ve střevním lumen. Účinek probiotik, například v léčbě idiopatických střevních zánětů, byl vysvětlen více mechanismy: jedním z nich je soupeření probiotických bakterií s patogeny o limitovaný počet receptorů na povrchu slizničních buněk, dalším je imunomodulace, resp. stimulace imunitní odpovědi cestou M‑buněk, dendritických buněk a buněk GALT. Probiotika dokážou přímo blokovat aktivitu patogenů a jejich růst, podílejí se na zachování střevní bariéry a indukují apoptózu lymfocytů T v oblasti střevní lymfatické tkáně.

Probiotika (jak probiotické bakterie, tak kvasinka Saccharomyces boulardii) byla podrobena velkému množství studií, ať již in vitro, tak i na zvířecím modelu či v humánní medicíně, které se zaměřovaly přímo na ovlivnění imunitních funkcí. Kromě toho bylo ovlivnění imunitních funkcí dokazováno i ovlivněním různých onemocnění způsobených změněnou imunitní reakcí (například ovlivněním počtu či tíže alergických reakcí probiotiky). K takovým pracím patří randomizované studie, které prokazují bezpečnost podávání probiotik v průběhu těhotenství a dále novorozencům.

Podání probiotických bakterií (Lactobacillus rhamnosus GG) těhotným ženám a následně kojencům vedlo u dětí k redukci alergických nemocí zprostředkovaných IgE. Stejně tak aplikace probiotických bakterií (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis a Lactococcus lactis) matkám dětí s vysokým rizikem vzniku alergických reakcí (atopické dermatitidy, potravinových alergií, dále alergické rinitidy nebo bronchiálního astmatu) po dobu 12 měsíců vedla u dětí ke statisticky signifikantnímu snížení frekvence atopické dermatitidy ve srovnání s placebem.

V našem písemnictví dominovaly práce Raji Lodinové Žádníkové, která osidlovala trávicí trakt novorozenců kmenem E. coli 083. V dalším období se vyvinula alergie pouze u poloviny dětí ve srovnání s dětmi bez osídlení střevní sliznice. Frekvence nekrotizující enterokolitidy a dalších infekčních kolitid byla taktéž u skupiny novorozenců, která užívala probiotické bakterie, méně častá.

Poměrně rozsáhlé jsou práce, které zkoumají účinek konzumace kvasinky Saccharomyces boulardii na modulaci zánětlivé odpovědi. Její podání moduluje aktivitu NF‑κB, MAP‑kinázy, snižuje aktivitu prozánětlivých cytokinů, stimuluje aktivitu PPARγ a moduluje diferenciaci dendritických buněk indukovanou lipopolysacharidy.

Pro účinek je podstatný druh probiotické bakterie a její schopnost přežití v organismu, nikoli forma, ve které je podána. Lactobacillus casei DN‑114 001, který je obsažen v mléčných produktech (jogurty či jogurtový nápoj – Actimel), zkracuje dle výsledků randomizované studie v populaci seniorů dobu trvání infekcí horních cest dýchacích i tvorbu protilátek po vakcinaci proti chřipkovému viru. Jeho účinnost je potvrzena i v dalších randomizovaných studiích.

V pokusu in vitro na sliznici získané při chirurgické resekci ilea pacientů s Crohnovou chorobou se ukázal Lactobacillus casei DN 114 001 účinný ve snížení sekrece prozánětlivých cytokinů (TNFα, IFNγ, interleukinů IL‑2, IL‑6, IL‑8), tento účinek však neměla DNA získaná z této bakterie. Podáním L. casei můžeme předcházet a zabránit prozánětlivému účinku bakterie E. coli, která dokáže produkci těchto cytokinů vyvolat.

Probiotika v klinické praxi

Probiotika si našla v průběhu doby své místo v prevenci a léčbě chorob a chorobných stavů, u kterých lze předpokládat příčinu v dysmikrobii, ať již na podkladě genetických dispozic, špatných dietních návyků, medikamentózní léčby či infekčních onemocnění. Také snížená funkce imunitního systému, zvláště u chronických onemocnění, může být vhodnou indikací k tomu, abychom se stav pokusili ovlivnit podáním probiotických bakterií. Je důležité si uvědomit, že probiotika jsou lepším nástrojem pro prevenci onemocnění, případně jako doplněk léčby, než jako samostatný léčebný prostředek. Například preventivní podání probiotik při antibiotické léčbě může zabránit vzniku postantibiotické kolitidy a klesá riziko vzniku její nejtěžší formy – pseudomembranózní kolitidy. Léčba lehčích forem postantibiotické dysmikrobie může spočívat v aplikaci probiotik, při léčbě pseudomembranózní kolitidy však s podáním samotných probiotických bakterií nevystačíme a musíme využít cílené aplikaci antibiotik. Zájem o probiotika lze dokumentovat při zadání hesla „probiotika“ při vyhledávání v databázích – v Medline se zobrazí 5 780 odkazů. Pokud zadáme název některých bakteriálních kmenů (laktobacily, bifidobakterie), množství odkazů je ještě výrazně vyšší.

V praxi se užívají přípravky buď s jedním bakteriálním kmenem – jednosložkové, jako Escherichia coli Nissle 1917, Lactobacillus reuteri, L. rhamnosus, L. casei, L. bulgaricus, Lactobacillus GG, L. plantarum, L. acidophilus, Bacillus subtilis, Bifidobacterium longum či breve, B. infantis, dále např. Leuconostoc mesenteroides, Streptococcus thermophilus a další, používá se také kvasinka Saccharomyces boulardii.

Kombinované přípravky obsahují různé kmeny Lactobacilli, Bifidobacteriae, Streptococcus, popř. dalších; tyto přípravky často obsahují i prebiotický substrát, některé například i vitaminy apod.

Lékařská obec se plně neshoduje na tom, zda jsou vhodnější jednosložkové či vícesložkové probiotické přípravky.

Argumentem pro jednosložkové je to, že je více znalostí o jejich genomu a jejich účincích, naopak není známo, jak se budou ovlivňovat jednotlivé kmeny probiotických bakterií navzájem. Přitom však není brána v úvahu dieta pacientů, která může obsahovat různě velké množství prebiotického substrátu, ani volný přísun bakterií, které obsahuje naše běžná strava. Argumentem proti jednosložkovým přípravkům, zvláště těm, které neobsahují prebiotikum či jinou matrix, je ten, že vzhledem ke genetickým dispozicím může každý hostitel na přísun probiotik reagovat jinak, využít jejich benefitu či se jim naopak bránit. Proto mají vícesložkové přípravky větší šanci ovlivnit hostitele. Další, ne zcela jednoznačně chápanou problematikou, je i forma, ve které jsou probiotické bakterie podávány pacientům či populaci obecně. Běžnou domněnkou je, že probiotika ve formě léčivých přípravků či potravin pro zvláštní lékařské účely jsou účinnější než probiotické bakterie ve funkčních potravinách, například v zakysaných mléčných výrobcích. Není tomu tak a například studie recentně provedená se samostatně podávanou probiotickou flórou Bifidobacterium animalis lactis oproti podání jogurtů Activia obsahujících tutéž flóru vyzněla jednoznačně pro podávání kompletní potraviny s bakteriemi mléčného kvašení, probiotickými bakteriemi i s mléčnou matrix (oproti izolované kultuře stejných bakterií ve stejném množství jako v jogurtech).

Probiotika u infekčních chorob

Probiotika si našla své místo v léčbě infekčních průjmových onemocnění, ať už bakteriálních, kde jsou většinou vhodná v suplementární léčbě, tak virových průjmů. Prokázána byla účinnost Saccharomyces boulardii i laktobacilů na zkrácení doby průjmových stolic u rotavirových průjmů dětí. Lactobacily jsou s úspěchem užívány též u pacientů s průjmy při HIV/AIDS, při nosičství salmonely a dalších. První studie byly provedeny s laktobacily při léčbě giardiázy.

Probiotika jsou úspěšná v prevenci cestovatelských průjmů i jako úspěšný doplněk při jejich léčbě a vzhledem k minimu nežádoucích účinků či rizik jsou již hojně využívána.

V medicíně se využívá účinku probiotických bakterií v prevenci infekčních komplikací různých onemocnění, ať již jde o prevenci vzniku cholangoitidy u operací atrezie žlučových cest (L. rhamnosus) nebo snížení rezistence Pseudomonas aeruginosa a Staphylococcus aureus na antibiotika u pacientů s cystickou fibrózou (L. acidophillus).

V dětském věku se probiotické bakterie užívají u nedonošených dětí v prevenci nekrotizující enterokolitidy. Výrazný účinek mají probiotické bakterie (ať již v monoterapii či při užívání směsí kmenů probiotických bakterií) v prevenci postantibiotických změn střevní mikroflóry, resp. mikroflóry i v dalších oblastech (například vaginální dysmikrobie, resp. mykózy). Při užívání laktobacilů či směsných probiotik v průběhu antibiotické léčby či po ní se výrazně snižuje frekvence postantibiotické kolitidy způsobené superinfekcí Clostridium difficile, probiotika jsou účinná i při přidání k léčbě tohoto onemocnění antibiotiky (zkracují léčbu). Metaanalýzy však nepotvrzují účinek probiotik v samostatné léčbě této choroby. Probiotika se užívají též v prevenci i léčbě chronických infekcí horních cest dýchacích či recidivujících močových infekcí, v prevenci a léčbě systémové mykózy, popř. v prevenci a léčbě keratokonjunktivitidy či zubního kazu.

Gastroenterologická problematika

V gastroenterologii se probiotika užívají u onemocnění souvisejících se změnou frekvence vyprazdňování, ať již u průjmů, zácpy či jejich kombinace různé etiologie.

Úspěšná jsou u zácpy i jejích komplikací, např. v prevenci i léčbě divertikulózy či divertikulitidy. Probiotika se užívají u pacientů se syndromem dráždivého tračníku, vzhledem k absenci závažných komplikací se užívají jako lék první volby, popř. v kombinaci s dalšími skupinami léčiv.

V literatuře však bylo velmi obtížné vyhledat správně uspořádané studie, ve kterých by bylo možné účinek probiotik jednoznačně prokázat. Výrazný efekt měla léčba pomocí Bifidobacterium infantis.

Laktobacily i směsné přípravky se užívají v kombinaci s eradikační léčbou infekce Helicobacter pylori, případně při jeho přítomnosti přidání probiotik vede k omezení klinické symptomatologie, a to i v případě, že nedojde k jeho eradikaci. Takto byly využity dokonce i funkční potraviny obsahující Lactobacillus casei (Actimel). Jeho podávání dětem snížilo symptomatologii, kterou udávaly při infekci Helicobacter pylori.

Také laktózová intolerance je vhodnou indikací k podávání přípravků s laktobacily, některé jejich kmeny laktózu přímo utilizují. Aplikace těchto probiotik sníží klinickou symptomatologii, případně zvýší toleranci mléčných výrobků. Úspěch mělo i přidání laktobacilů pacientům se syndromem krátkého střeva – došlo ke zlepšení absorpce minerálů i živin v tenkém střevě, účinek byl prokázán především u pacientů se zachovaným tračníkem.

Probiotika jsou užívána u pacientů s idiopatickými střevními záněty, indikační spektrum je zde široké vzhledem k předpokladu etiopatogenetické souvislosti s poruchami střevní mikroflóry. Jejich účinek byl prokázán ve studiích se směsným preparátem (VSL3), pokud byl podáván pacientům s ulcerózní kolitidou po provedení proktokolektomie a ileo-pouch-anální anastomózy. U pacientů léčených probiotiky byla signifikantně nižší frekvence pouchitidy, její tíže a průběh. Směsná probiotika i samotné kmeny probiotických bakterií byly užívány i v indikaci udržení remise Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy po chirurgické či medikamentózní léčbě relapsu. Studie byly prováděny především s přípravky obsahujícími Escherichia coli Nissle 1917, kdy úspěšnost léčby nebyla rozdílná od udržovací léčby přípravky s kyselinou 5‑aminosalicylovou.

Jednotlivé studie prokazovaly též účinnost směsných přípravků probiotických bakterií (např. VSL3, Probioflora, Ecologic a další), popř. kvasinek (Saccharomyces boulardii) v udržení remise Crohnovy choroby či ulcerózní kolitidy. Metaanalýzy však tento trend nepotvrzují a jejich závěr nepodporuje doporučení monoterapie probiotiky v této indikaci. Podle některých studií však přidání probiotik zkracuje dobu léčby relapsu a prodlužuje remisi Crohnovy choroby i ulcerózní kolitidy.

Probiotika – ať už laktobacily, směsná probiotika nebo E. coli Nissle – se užívají v prevenci vzniku spontánní bakteriální peritonitidy u pacientů s dekompenzací jaterního onemocnění s přítomností ascitu. Zvláště v případě selhání jater je velmi důležitá prevence bakteriální translokace především z důvodu selhání dalšího stupně bakteriální kontroly ze střevního lumen. Další studie byly publikovány u pacientů s jaterní transplantací.

Prevence alergických projevů

Na podkladě hygienické hypotézy dochází při snížení stimulace organismu rozmanitou bakteriální flórou ke vzniku jiných typů imunitní reakce, ať už alergické či autoimunitní reakce. Proto se zdá přidání probiotik logickou alternativou v prevenci alergických onemocnění u pacientů s alergickou predispozicí. Při časném podání probiotických bakterií dochází ke snížení rizika alergické reakce, například atopického ekzému či atopické dermatitidy, popsané v pracích českých autorů (E. coli), popř. ve finském písemnictví (Lactobacillus reuteri). Probiotika se užívají jak v kojeneckém, tak v dětském i dospělém věku.

Nejvyšší účinek je však u nejmladších věkových kategorií a přetrvává u velkého množství pacientů do dospělosti. Efekt při podávání probiotik v dospělém věku je však zpochybňován. Podobným způsobem lze při podání probiotických bakterií ovlivnit četnost obtíží pacientů s artritidou či spondylartritidou.

Další možnosti aplikace probiotik

Probiotika se užívají i v dalších indikacích – sacharolytické bakterie vstupují do metabolismu cholesterolu a žlučových kyselin, tím brání vzniku cholecystolitiázy, snižují koncentraci cholesterolu, působí v prevenci aterosklerózy a ischemické choroby srdeční či dolních končetin.

Recentní výzkumy posuzují vliv střevní mikroflóry na absorpci a metabolismus nutrientů. Předpokládá se tedy, že přidání probiotických bakterií by mohlo vést k interferenci s přítomnou mikroflórou u pacientů s obezitou a dalšími civilizačními chorobami.

Literatura

1. Boge T, Rémigy M, et al. Aprobiotic fermented dairy drink improves antibody response to influenza
vaccination in the elderly in two randomised controlled trials. Vaccine 2009;27:5677–5684.
2. Dugoua JJ, Machado M, et al. Probiotic safety in pregnancy: asystematic review and meta‐analysis of
randomized controlled trials of Lactobacillus, Bifidobacterium, and Saccharomyces spp. J Obstet Gynaecol
Can 2009,31:542–552.
3. Fedorak RN, Madsen KL, et al. Probiotics and the management of inflammatory bowel disease. Inflamm
Bowel Dis 2004;10:286–299.
4. Guillemard E, Tondu F, et al. Consumption of afermented dairy product containing the probiotic Lacto-
bacillus casei DN‐114 001 reduces the duration of respiratory infections in the elderly in arandomised
controlled trial. Br J Nutr 2009;14:1–11.
5. Huurre A, Laitinen K, et al. Impact of maternal atopy and probiotic supplementation during pregnancy
on infant sensitization: adouble‐blind placebo‐controlled study. Clin Exp Allergy 2008;38:1342–1348.
6. Chen X, Fruehauf J, et al. Saccharomyces boulardii inhibits EGF receptor signaling and intestinal tumour
growth in APC(min) mice. Gastroenterology 2009;137:914–923.
7. Kohout P.Probiotika vrukou praktického lékaře. Med Prax 2009;6:135–139.
8. Krejsek J, Kudlová M, et al. Nutrice, probiotika aimunitní systém nutrice, přirozená slizniční mikroflóra
aindividuální imunitní reaktivita. Pediatria Prax 2007;3:126–128.
9. Llopis M, Antolin M, et al. Lactobacillus casei downregulates commensals’ inflammatory signals in Cro-
hn’sdisease mucosa. Inflamm Bowel Dis 2009;15:275–283.
10. Lodinová R, Wagner V,et al. Effect of artificial colonization of the intestines with non‐pathogenicstrain
of E. coli 083 and of lysozyme administration on the formation of immunoglobulins and coproanti-
bodies in infants. Čes Pediatrie 1972;27:495–498.
11. Noverr MC, Huffnagle GB. The „microflora hypothesis“ of allergic diseases. Clin Exp Allergy 2005;
35:1511–1520.
12. Pothoulakis C. Review article anti‐inflammatory mechanism of action of Saccharomyces boulardii.
Aliment Pharmacol Ther 2009;30:826–833.
13. Schultz M, Göttl C, et al. Administration of oral probiotic bacteria to pregnant women causes tempo-
rary infantile colonization. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:293–297.
14. Thomas S, Przesdzing I, et al. Saccharomyces boulardii inhibits lipopolysaccharaide‐induced activa
tionof human dendritic cells and T cell proliferation. Clin Exp Immunol 2009;156:78–87.

Zdroj: Medicína po promoci