Chřipka vyvolaná virem H1N1 2009

SOUHRN

Během dvou měsíců od svého objevu na jaře loňského roku způsobil nový chřipkový virus typu A (H1N1), v současnosti označovaný jako 2009 H1N1, první pandemii chřipky za poslední desetiletí. Virus postihl mladé osoby v nepoměrně vyšší míře než jiné populační skupiny, přičemž první hlášení uváděla virulenci srovnatelnou s virulencí sezónní chřipky. Tento klinický přehled poskytuje aktuální informace týkající se virologie, epidemiologie, klinických projevů, diagnostiky, léčby a prevence onemocnění vyvolané virem 2009 H1N1. Provedli jsme rešerši literatury obsažené v databázi PubMed; výběr studií určených k zařazení do tohoto přehledu byl proveden na základě jejich relevance. Přednost měly nedávno zveřejněné studie a články.

Summary

Within 2 months of its discovery last spring, a novel influenza A (H1N1) virus, currently referred to as 2009 H1N1, caused the first influenza pandemic in decades. The virus has caused disproportionate disease among young people with early reports of virulence similar to that of seasonal influenza. This clinical review provides an update encompassing the virology, epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prevention of the 2009 H1N1 virus. We performed a literature search of PubMed; studies were selected for inclusion in this review on the basis of their relevance. Recent studies and articles were preferred.

Komentář

MUDr. Martina Havlíčková, CSc.
Národní referenční laboratoř pro chřipku, Státní zdravotní ústav, Praha

Výskyt nové varianty chřipky subtypu A(H1N1) v dubnu 2009 v Mexiku, její mimořádně rychlé šíření (za osm týdnů po prvním záchytu detekována ve 120 zemích), vysoká incidence v době velmi neobvyklé pro sezónní chřipku a výskyt těžkých forem (především primárních virových pneumonií) i u pacientů mladšího věku jasně ukazovaly na pandemický charakter tohoto agens. Samotný fakt vzniku "nového" viru nebyl nijak překvapující, protože historické zkušenosti s tímto unikátním patogenem a znalosti ekologie viru chřipky jasně dokládají cykličnost pandemických vln, byť časové intervaly mezi jednotlivými pandemiemi jsou samozřejmě značně odlišné. Pozoruhodná byla velmi neobvyklá a zcela nečekaná kompozice nového viru, který obsahuje genetický materiál ze čtyř různých původců. Předkládaný přehledový článek poskytuje velmi ucelený pohled na problematiku chřipky jako takové ve všech podstatných aspektech.

Chřipkový virus je zastoupen rody A, B a C. Chřipka A je z hlediska epidemiologického i klinického nejzávažnější, neboť jako jediná má zvířecí rezervoár. Není náhodné, že prvním izolovaným virem chřipky byl právě virus zvířecí, a to již v roce 1902. Taxonomicky byl však zařazen daleko později, nicméně izolát nesl označení původního roku objevu - A/Chicken/Brescia/1902 H7, první prasečí kmen pak byl izolován v roce 1930 (A/Iowa/1/30 (Hsw1N1). Teprve v roce 1933 byl izolován virus lidský, následně označený jako A/Puerto Rico 8/34.

Chřipkový virus je kromě člověka tedy schopen infikovat i další živočišné druhy, což platí zejména pro chřipku typu A, kterou lze proto oprávněně chápat jako zoonotickou infekci. Segmentovaný genom tohoto viru spolu s početným rezervoárem dalších subtypů především v populaci migrujícího vodního ptactva je důvodem velké genetické nestability a proměnlivosti chřip kového viru jako takového se všemi z toho plynoucími důsledky. Bylo opakovaně a exaktně doloženo, že pandemické kmeny z roku 1957 (H2N2 - asijská chřipka) a 1968 (H3N2 - hongkongská chřipka) vznikly vnesením genů ptačího viru do původně cirkulujícího lidského kmene. Od roku 1997 se jako patogen schopný infikovat člověka projevuje i chřipkový virus subtypu H5N1. Klinické formy infekce vyvolané tímto virem jsou zpravidla velmi vážné a ve více než 50 % podchycených případů končila infekce smrtelně. U tohoto viru zatím nedochází k adaptaci na člověka, a zůstává tedy virem typicky ptačím, další vývoj však nelze odhadovat a pečlivé sledování jeho výskytu je stále absolutně nezbytné.

Historie subtypu H1N1, který na sebe v loňském i letošním roce upoutal tolik pozornosti, začíná již první pandemií 20. století, a sice pandemií španělské chřipky. Je velmi pravděpodobné, že tento virus byl zanesen do lidské populace přímo z ptačího zdroje, bez adaptace v jiném savčím mezihostiteli. Některé práce1 poukazují na možnou cirkulaci viru španělské chřipky ještě před vypuknutím hlavní pandemické vlny v roce 1918. Od roku 1915 do roku 1917 byly totiž zaznamenávány epizody, jejichž příčinná souvislost s pandemií španělské chřipky je více než pravděpodobná: v zimních měsících byly opakovaně diagnostikovány případy bronchitid doprovázených parciální heliotropní cyanózou, která byla později častým doprovodným znakem infekce virem španělské chřipky. Lokální epidemie s klinickým obrazem bronchopneumonie a akutní purulentní bronchitidy ve vojenských táborech v Étaples na severu Francie (od roku 1916 do roku 1918 jím prošlo přes milion vojáků při přesunu na západní frontu) a v Aldershot (Velká Británie) v letech 1916 a 1917 provázela neobvykle vysoká úmrtnost ve věkové skupině 15-35 let. O klinických příznacích těchto pacientů se psalo již v roce 1917 v Lancetu a autor uvažoval přímo i o nové klinické entitě. Vojenští lékaři-patologové v táboře v Étaples dokázali přenést infekci fitráty z plicního sekretu nemocných na opice jako pokusná zvířata a patrně šlo vůbec o první doložení původce španělské chřipky jako "filtrabilního agens". Nicméně i mezi civilním obyvatelstvem byl od roku 1915 evidován nárůst úmrtí na "zápal plic".

Retrospektivně se tedy jeví jako nanejvýš pravděpodobné, že začátek této apokalyptické pandemie byl kdesi v Evropě (někteří autoři uvažují právě o Francii) během 1. světové války v oblasti západní fronty v zimě od roku 1916 do roku 1917. Vlastní pandemická vlna se pak šířila velmi rychle a ohniska propukala v řadě extrémně vzdálených lokalit (Aljaška, Špicberky, Jižní Karolína, Norsko, Švédsko, Finsko, Kanada, Španělsko, Velká Británie, Francie, Německo, Jižní Afrika, Indie a Indonésie). Vezmeme-li v úvahu tehdejší způsob dopravy a zejména absenci dopravy letecké, je tato vzdálenost téměř od pólu k pólu pozoruhodná a opravňuje domněnku, že virus se bez velké pozornosti šířil a adaptoval na svého hostitele již delší dobu a náraz pandemické vlny pak přišel velmi rychle v řadě oblastí téměř ve stejnou dobu. Název "španělská chřipka" tedy není dán tím, že by se v této lokalitě infekce objevila jako první, ale v rámci západní Evropy bylo Španělsko první zemí, kde se infekce rozšířila mezi běžným obyvatelstvem.

Počátkem 20. století byla tedy chřipka známou infekcí u lidí, byť nebyl identifi kován původce, avšak až do roku 1918 nebyl klinický obraz podobný chřipce doprovázený epizootickým šířením znám u prasat. Výskyt u prasat byl poprvé evidován v USA koncem září 1918 v Cedar Rapid ve státě Iowa. Dnes můžeme víceméně s určitostí říci, že virus klasické prasečí chřipky přímo pochází z viru španělské chřipky. Vedle jasných časových souvislostí a výsledků sérologických studií provedených s osobami narozenými před rokem 1918 a po něm dokládá tento fakt i zcela nedávná práce Memoliho a spol., v rámci níž se virus A/sw/31, jeden z prvních izolátů viru prasečí chřipky, choval v savčím modelu na myších a fretkách jako vysoce patogenní agens s projevy podobnými působení rekonstituovaného viru z roku 1918.

Souhrnně řečeno, projevy kteréhokoli nového viru, jenž vstoupí do populace, nelze předjímat. Jde o interakci dvou živých a poměrně složitých systémů, v nichž virus je velmi nestabilní entita a veškeré předpovědi dalšího vývoje lze činit pouze na základě zkušeností minulých. Proto i s prvními onemocněními člověka virem H5N1 a poukazem na historickou skutečnost z roku 1918 nebylo možno vyloučit, že se tento virus adaptuje na lidského hostitele, a stane se tedy virem pandemickým. Tato hrozba ostatně stále platí.

Pandemie tedy znamená především celosvětové rozšíření infekce způsobené patogenem, vůči němuž je populace všeobecně vnímavá. Závažnost klinických forem je důležitým, nikoli však jediným kritériem. I onemocnění probíhající mírně až středně těžce, je-li v krátké době v komunitě masivním jevem, může společnost značně invalidizovat a velice rychle její jednotlivé složky vyčerpat, byť krátkodobě.

Infekce vyvolané novým chřipkovým virem, označeným pandemic H1N1 2009, měla poměrně široké spektrum příznaků, od téměř asymptomatických forem či forem mírných, připomínajících pouhé nachlazení či mírně probíhající sezónní chřipku, až po formy smrtelné. Vážným problémem však bylo, že u některých skupin pacientů (těhotné ženy, osoby s chronickým onemocněním či morbidní obezitou) docházelo relativně často k těžkému až smrtícímu průběhu onemocnění, přičemž zhruba u jedné třetiny nemocných, které nové formě chřipky podlehly, nebyl zjištěn žádný rizikový faktor. Relativně často šlo právě o mladé, dosud zdravé osoby. Přestože ke katastrofickému scénáři zatím naštěstí nedošlo, většina úmrtí byla způsobena těžkou virovou pneumonií (ARDS) a bakteriální koinfekce byla minoritní.

Pandemické šíření nového kmene (resp. nové varianty viru chřipky) bylo situací, s níž se dlouhodobě počítalo, řada států podle modelu Světové zdravotnické organizace připravila své pandemické plány a historická data týkající se nemocnosti i úmrtnosti poskytla základní vodítko. Vedle přípravy celého zdravotnického systému (kde hospitalizovat nemocné, jak reorganizovat lůžkové kapacity, jak řešit případné přesuny ošetřujícího personálu, z jakých zdrojů jej posílit, systém v intenzivní péči atd.) byla součástí pandemických plánů i specifická opatření, především vytváření národních zásob antivirotik (především inhibitorů neuraminidázy Tamiflu a Relenzy) určených zejména pro hospitalizované pacienty, a déle vakcinační program, který v první řadě zahrnoval osoby s definovaným chronickým doprovodným onemocněním, zdravotníky a osoby důležité pro chod státu. Chřipka je v současné době prakticky jedinou virovou infekcí s pandemickým potenciálem, kde je možné účinně a rychle zasahovat specifickou vakcinací. Bylo velkou chybou, že nejen u nás, ale i jinde ve světě provázela pandemické očkování negativní kampaň, která řadu osob nutně od očkování odradila. Očkování proti epidemické chřipce má mnohaletou tradici a protichřipkové vakcíny patří k velmi bezpečným s minimálním spektrem nežádoucích účinků, což potvrdilo i očkování pandemickou monovakcínou, která byla u nás snášena velmi dobře a ani jinde ve světě nebyly evidovány vážné nežádoucí účinky v neobvyklé míře. Pro nadcházející sezónu bude podle doporučení Světové zdravotnické organizace tento nový kmen již součástí klasické trivakcíny.

Po odeznění první pandemické vlny, která v Evropě kulminovala na přelomu kalendářního roku, zůstává otázkou, zda a pokud ano, tedy v jakém rozsahu přijde vlna druhá. Současná epidemická situace u nás i v dalších částech Evropy či světa tomu nenasvědčuje. Nicméně, vezmeme-li v úvahu uvedené historické souvislosti i zkušenosti z dalších pandemií (asijská chřipka v roce 1957 a hongkongská chřipka v roce 1968), je pravděpodobné, že k druhé vlně dojde. Otázkou zůstává, jak se v mezidobí změní patogenita vlastního viru.

Samozřejmým epidemiologickým nástrojem současnosti je průběžné provádění pečlivého monitoringu situace, a to jak epidemiologického, tak i virologického. V praxi to znamená každotýdenní evidenci osob s infekty podobnými chřipce (tzv. ILI - influenza-like infection) i osob s akutní respirační infekcí (ARI) virového původu, které se hlásí dle definovaných diagnóz. Od určité části těchto pacientů se odebírá nasofaryngeální sekret a provádí se virologické vyšetření zaměřené nejen na přímý průkaz a následnou izolaci virů chřipkových, ale i dalších významných virových respiračních patogenů, především respiračního syncytiálního viru, adenovirů a virů parainfluenzy. U izolovaných chřipkových virů se provádí jejich typové a subtypové zařazení, případně ještě bližší charakteristika zaměřená na příslušnou driftovou variantu. Česká republika má v programu surveillance chřipky i dalších respiračních infekcí mnohaletou tradici, systematický program se u nás provádí déle než padesát let. Evropské údaje jsou pak shromažďovány v Evropském centru pro kontrolu infekcí (ECDC) se sídlem ve Stockholmu a samozřejmě jsou poskytovány i Světové zdravotnické organizaci (www.ecdc. europa.eu, www.who.int, www.euro flu.org).

V současné době probíhá v ČR analýza údajů, dat a především praktických zkušeností z proběhlé pandemické vlny, která bude sloužit pro zkvalitnění opatření a postupů v dalších podobných situacích a zejména pro aktualizaci a maximální zlepšení Národního pandemického plánu.

LITERATURA

1. Oxford JS, Sefton A, Jackson R, et al. Word War I may have allowed the emergence od "Spanish" influenza. Lancet 2002;2:111-114.
2. Erkoreka A. Origins of the Spanish influenza pandemic (1918-1920) and its relation to the First World War. 2009, J Mol Genet Med 2009;3:190-194.
3. Memoli MJ, Tumpey TM, Jagger BW, et al. An early "classical"swine influenza virus show similar pathogenicity to the 1918 pandemic virus in ferrets and mice. Virology 2009;393:338-345.

Zdroj: Medicína po promoci