Praktický lékař a léčba asthma bronchiale

V posledních letech dochází k prudkému nárůstu tohoto onemocnění, zvláště u dětí a mladistvých; asthma bronchiale postupně začíná zaujímat první pozici mezi chronickými onemocněními, která postihují tuto věkovou skupinu. Přes kvalitní diagnostiku zůstává velká část těchto onemocnění diagnostikována pozdě, velkým problémem je stále mnohdy ne zcela odpovídající léčba.

Diagnóza je stanovena na základě plicního vyšetření, které odhalí obstrukční ventilační poruchu, tj. snížení FEV1 (usilovně vydechnutý objem za první sekundu) pod 80 % náležité hodnoty a/nebo snížení poměru FEV1/FVC (FVC – usilovná vitální kapacita) pod 70 procent. Klinicky se choroba projevuje jako zánětlivé onemocnění dýchacích cest spojené s bronchiální hyperreaktivitou, což vede k opakujícím se epizodám pískotů, tíže na hrudi, dušnosti a kašle, častěji v nočních hodinách nebo nad ránem.

Společnost všeobecného lékařství ve spolupráci s předními odborníky Pneumologické a ftizeologické společnosti vytvořila v roce 2008 Doporučené postupy pro léčbu asthma bronchiale. Ukazuje se, že včasná a adekvátní léčba astmatu může průběh tohoto onemocnění výrazně ovlivnit a s velkou nadějí je dostat pod kontrolu. To prakticky znamená, že pacient bude zcela prost obtíží, jež by jej omezovaly v běžných aktivitách nebo ve spaní.

Navzdory zvyšující se incidenci tohoto onemocnění ve světě dochází u nás ke snižování úmrtnosti na astma u dětí a dorostu (Vondra a kol. Lékařské listy 2/2010). Astma jako příčina smrti zaujímá mezi plicními nemocemi čtvrté až šesté místo. Formy léčené v nemocničních zařízeních dokazují, že je toto závažné, celoživotní onemocnění léčeno kvalitně pneumology, ale rovněž i všeobecnými praktickými lékaři.

Potěšující statistiky uvádějí, že v letech 2001 až 2007 nebylo zaznamenáno ani jedno úmrtí u dětí do devíti let a u dalších věkových skupin byl opět zaznamenán velmi nízký výskyt jeden až tři případy ročně. Podle statistiky v celé České republice od roku 2001 v průměru ročně umírá na astma 120 nemocných, z čehož je 69 žen a 51 mužů.

Doporučené postupy GINA

Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře vydávané Nadačním fondem Praktik vycházejí z celosvětově platných doporučení Globální iniciativy pro astma (GINA – Global Initiative pro Astma).

Jejím patronem se stala WHO a první základní dokument byl vydán již v roce 1995. Vzhledem ke zdokonalování poznávání příčin, a především vzhledem k rozvoji medikamentózní terapie byl tento dokument novelizován. Naposled se tak stalo v roce 2009, kdy došlo k rozšíření spolupráce odborníků s lékaři první linie, především s ambulantními pediatry a rovněž s všeobecnými praktickými lékaři. Nakonec velké procento pacientů s astmatem je jimi léčeno. Pokud by se hovořilo o pozitivech v našem zdravotnictví, tak právě oblast diagnostiky a především léčby astmatu by si zasloužila pochvalu, protože naši pacienti jsou v této oblasti léčeni špičkově, což vedlo ke snížení mortality, morbidity a rovněž počtu dnů prostonaných ve zdravotnických zařízeních. Dochází k přesunu léčby od nemocniční k ambulantní.

V předchozím období se používal termín astmatický záchvat, v současné době hovoříme o takzvané exacerbaci (lehká, středně těžká a těžká), která může mít velmi barvitý průběh i co do délky trvání.

Praktický lékař by se měl věnovat především léčení kompenzovaného astmatu, tedy pod takzvanou kontrolou, a exacerbace by měl léčit v užší spolupráci s pneumo‑ftizeology, u těžkých forem se při léčbě nelze obejít bez systémového podávání kortikosteroidů, zatímco lehčí formy (středně těžká exacerbace) tuto razantní terapii nevyžadují a lepší je podání zvýšené dávky úlevových přípravků, případně změna přípravku.

Různé stupně závažnosti astmatu

Jak již bylo uvedeno výše, v současné době se daleko častěji hodnotí stadia nemoci podle úrovně kontroly. Astma pod plnou kontrolou je takové, kdy pacient nemá žádné nebo téměř žádné příznaky onemocnění, denní příznaky mohou vykazovat frekvenci nižší nebo rovnu dvěma týdně, potřeba úlevových léků je žádná, nebo maximálně dvakrát za týden.

U astmatu pod částečnou kontrolou může být přítomen kterýkoli ze znaků tohoto onemocnění, denní příznaky se mohou objevovat více než dvakrát týdně, může docházet k omezování aktivity pacienta, přítomny jsou i noční příznaky a také potřeba úlevových léků je vyšší než dvakrát týdně, dochází pak i ke změnám plicních funkcí (FEV1, PEF jsou nižší než 80 % NH – náležité hodnoty, nebo ONH – osobní náležité hodnoty) a k exacerbacím u těchto pacientů dochází s četností více než jedenkrát za rok. Za astma nedostatečně pod kontrolou se pak počítají případy s těžším průběhem a výskytem příznaků větších, než bylo výše uvedeno.

Akutní záchvat u PL

Třebaže bylo uvedeno, že těžší formy astmatu léčí převážně pneumolog, měl by každý všeobecný praktický lékař umět zahájit, nejlépe i zvládnout akutní exacerbaci astmatu.

Léky první volby v této situaci jsou inhalační beta 2‑agonisté s rychlým nástupem účinku v dostatečných dávkách, během první hodiny 2 až 4 dávky každých 20 minut, dále pak dávka těchto léků závisí na tíži exacerbace. U lehké exacerbace lze očekávat odpověď při podávání 2 až 4 dávek každé 3 až 4 hodiny, u středně těžké exacerbace je nutné, aby pacient vdechoval 6 až 10 dávek po 1 až 2 hodinách.

U těžkých exacerbací se podává až 10 vdechů přes inhalační nástavec nebo plné vdechy z nebulizéru (který by měl být součástí vybavení každé ordinace všeobecného praktického lékaře), a to v intervalech kratších než jedna hodina. Pro osobní monitoring je vhodné měření PEF – vrcholový výdechový průtok, a pokud se pacient vrátí k hodnotám vyšším než 80 % NH nebo ONH a tato odpověď přetrvává po dobu 3 až 4 hodin, není nutná léčba dalšími léky.

Snadno vs. obtížně léčitelné astma

Termín, jejž je vhodné si osvojit, je takzvané snadno léčitelné astma neboli správně léčené astma pod plnou kontrolou. Vedle terapie odpovídajícími léky je důležitá správná edukace, nácvik a pak průběžné kontroly inhalační techniky, dodržování režimových opatření, včetně absence závažných komorbidit, jejichž léčba by mohla astma zhoršovat (Kašák. Medicína po promoci 1/2010).

Opakem předešlého je pak OLA – obtížně léčitelné astma, což je podle kritérií GINA astma, které je i přes správně užívanou léčbu vysokými denními dávkami inhalačních kortikosteroidů pod nedostatečnou kontrolou.

Závěrem lze říci, že asthma bronchiale je chronické onemocnění, které je při správné léčbě léčitelné všeobecným praktickým lékařem za odpovídající spolupráce s pneumologem.

Zdroj: Medical Tribune