Onkologie buší na dveře. Nikdo neslyší.

Příčin zvyšující se incidence je mnoho: genetická dispozice naší populace, zevní prostředí, infekce, životní styl, vyšší věk dožití.

Zbrždění nepříznivého vývoje je otázkou primární prevence, kdy ovlivnitelné jsou zatím jen některé rizikové faktory. Zevní prostředí (to zdravé) sníží incidenci rakoviny o několik procent, avšak životní styl, tj. nekouření, netloustnutí a přiměřený pohyb, může snížit incidenci nádorů o několik desítek procent. Infekce HPV jako hlavní rizikový faktor ca colli uteri je ovlivnitelná vakcinací. Pokles incidence u některých typů nádorů, jako je kolorektální karcinom a karcinom děložního hrdla, se dá očekávat až za několik let či desítek let – až budou „vymýceny“ prekancerózy.

Výskyt HPV infekce se sníží, až dospějí dívky, které začínají být očkovány nyní. Kolorektální karcinom se přestane vyskytovat, až všichni potenciální pacienti budou mít včas ošetřeny střevní polypy. Zvyšující se prevalence je dána prodlouženým přežitím onkologicky nemocných, za což vděčíme především úspěšné onkologické léčbě – nová chemoterapie, nové RTG terapeutické postupy, biologická léčba.

Otázkou zůstává, zda a jak délka přežití souvisí s kvalitou života onkologicky nemocných. Jde o přežití nebo o přeživoření? Klinická pozorování a klinické studie, které byly zveřejněny na 1. pražském mezioborovém kolokviu, ukazují, že kvalita života onkologicky léčených pacientů se stává prioritou, je sledována a má pozitivní tendenci.

Na zvýšení incidence a prevalence zhoubných nádorů se jistě podílí i zlepšení diagnostických procesů – zavedení zobrazovacích metod, jako je CT a MR, jako dostupné vyšetření i pro primární péči.

A teď špatné zprávy

Potud jsou to vlastně dobré zprávy. Proč tedy onen burcující titulek? Odpovědí je pohled na mortalitní data uvedená v tab. 2.

Co tak nepříznivě ovlivňuje mortalitu? Je to především stadium nádoru v době stanovení diagnózy. Jediným účinným opatřením ke snížení mortality je v oblasti sekundární prevence včasná diagnóza nádoru. K tomu máme dvě možnosti: individuálně zaměřenou onkologickou bdělost (vnímat a včas vyšetřit nezvyklé hubnutí, pocení, kašel, krvácení a patologické sekrece, zvětšené uzliny, pigmentové nevy, PSA) a screeningové programy. V ČR jsou zavedeny všechny tři screeningy: mamární, kolorektální a cervikální, jak to doporučila Rada Evropy.

Jde o cílené vyšetření jednoduchou, levnou a dobře vyhodnotitelnou metodou na akreditovaných pracovištích, průběh je monitorován a vyhodnocován, data jsou komplementována s daty Národního onkologického registru a Národního referenčního centra. Cílem je zachycení zhoubných nádorů v časném stadiu – prekancerózy, TiS a T1, kdy je léčba pro pacienta snesitelnější a pro systém levnější. Screening má význam pouze tehdy, je‑li vyšetření prováděno za přísně sledovaných podmínek, kam patří i požadavek, aby proběhlo na akreditovaném pracovišti, a jestliže se pravidelně opakuje.

V současné době není v ČR zaveden systém centrálního cíleného zvaní. V roce 2008 proběhl pilotní projekt VZP pro mamární screening, kdy se po upozornění žen ze strany VZP na toto vyšetření účast žen ve screeningu významně zvýšila. Otázek kolem centrálního cíleného zvaní na všechny tři programy je však mnoho: Kdo bude zvát, jak získá osobní data a nezneužije je? Kdo pozvánky a administrativu zaplatí? Nevytrhnou se pak preventivně onkologická vyšetření z kontextu celkové prevence?

Účast ve všech třech screeningových programech, jež jsou velmi dobře organizovány, odborně i technicky zajištěny na vysoké úrovni a hrazeny ze zdravotního pojištění (pro pacienta tzv. zadarmo), je nízká. Nejlépe je na tom mamární screening s účastí kolem 50 % cílové populace. K dosažení celospolečenského efektu poklesu mortality je zapotřebí 80‑ až 90% účast.

Příčin nízké účasti je mnoho

U starší populace, která je hlavní cílovou skupinou v mamárním a kolorektálním programu, hraje roli špatný pocit až výčitky svědomí ze sebepéče, tito lidé byli vychováváni k obětem ve prospěch kolektivu.

Dalším faktorem je u nich povědomí o neúspěších onkologické léčby, kdy znají ve svém okolí vrstevníky, kteří „šli k doktorovi, dostali rakovinu a v bolestech zemřeli“. Nevíra v úspěch moderní léčby nádorů v časných stadiích je také podporována nesdělováním onkologické diagnózy v minulých desetiletích, takže starší lidé opravdu neznají ve svém okolí nikoho, kdo „šel na vyšetření včas a dobře přežil“.

Zde se otvírá široké pole působnosti pro mediální kampaně, kdy této starší populaci dobře známé osobnosti otevřeně promluví o úspěchu časné onkologické diagnostiky.

U aktivní populace hrají roli životní priority: nyní nemám na prevenci čas, jedu na kongres, závody, dovolenou, hlídám děti, psa, vnoučata. Zde pomůže jen názorně spočítat, kolik dní dotyční zameškají ve svých aktivitách, až budou hospitalizováni. U nejmladší populace jsou šance na účast v preventivních programech největší, je zvyklá o sebe pečovat, tyto mladé je výhodné dobře podchytit a naučit je chodit na prevence a postupně obsah preventivních prohlídek rozšiřovat o onkologickou problematiku.

Výzva pro lékařskou obec

\\ Mějme všichni na paměti vysoké onkologické riziko naší populace.

\\ Zahrňme do svých vyšetřovacích postupů i onkologickou anamnézu: „TOKS jste měl/a naposledy kdy? Mamografii kdy? Chodíte na gynekologii?“

\\ Vyšetřujme vždy celého pacienta: dotazujme se na (a případně ověřme) hubnutí, pocení, patologické sekrece atd. To nám moc času neubere.

Je možné, že touto metodou nezachytíme významně mnoho nádorů v časném stadiu, ale určitě naučíme své pacienty o onkologické
problematice mluvit, přemýšlet a časem i preventivně jednat.

Základní údaje o jednotlivých programech:

Screeningová mamografie je určena bezpříznakovým ženám od 45 let věku
ve dvouletých intervalech. Odesílá praktický lékař nebo gynekolog, pokud při své
prevenci zjistí, že žena na tomto vyšetření nebyla. Novinkou je zrušení horní věkové
hranice. Chybou je odeslání na jiné pracoviště, než je akreditované.
Screening kolorektálního karcinomu se provádí od 50 let věku, 1x ročně, testem
na okultní krvácení do stolice (TOKS). V 55 letech je možnost buď pokračovat
v TOKSu ve 2letých intervalech, nebo vyšetřit primární screeningovou kolonoskopií
na akreditovaném pracovišti, ta se opakuje po 10 letech.
Pacient s pozitivním TOKSem je odeslán na kolonoskopii na akreditované pracoviště.
Novinkou je volba metody: kolonoskopie nebo TOKS a možnost jednoduššího
imunochemického vyšetření na TOKS. TOKS může vyšetřit i gynekolog.
Screening karcinomu děložního hrdla: zve a zajišťuje gynekolog, vzorky se zpracovávají
v akreditované laboratoři.

Zdroj: Medical Tribune