Program léčby jaterních metastáz kolorektálního Ca
Důvody současného stavu
Uvádí se, že pouze u 20 % nemocných s JMKRK lze ložiska primárně radikálně resekovat. Existují metody downstagingu (lépe řečeno downsizingu) - neoadjuvantní chemoterapie, chemoembolizace -, jejichž pomocí lze procento resekability druhotně navýšit. U nás se tyto metody místy používají, nicméně na úrovni ČR doposud systematicky nikoli. Dalším problémem je skutečnost, že kritéria resekability se při srovnání chirurgických pracovišť zabývajících se jaterní chirurgií výrazně liší. Často se mylně diskutuje o vhodnosti a indikacích ablativních technik. Ani adjuvantní terapie po resekčním výkonu na játrech u nás doposud nedoznala jasných algoritmů.
Hlavní důvod, proč se pacient s JMKRK nedostane ve správný čas na chirurgické pracoviště zabývající se touto problematikou, je však prostý - nikdo ho tam nepošle. A tak pouze část nemocných má šanci absolvovat optimální terapii založenou jednak na systémovém přístupu, jednak na principech personalizované onkologie. Již v roce 1988 van de Velde upozornil na toto úskalí organizace lékařské péče a v roce 1994 s velkým ohlasem provedl dotazníkovou akci v Nizozemsku. Výsledky ukazovaly na nedostatečnou péči o tyto nemocné.
Ošetření primárního nádorového ložiska vedlo k uspokojení chirurgů, onkologů a gastroenterologů a rozvoj JMKRK byl mnohdy lékařskou veřejností považován za příznak terminální generalizace onemocnění bez možnosti efektivní terapie.
V posledních 20 letech byly podobné dotazníky týkající se léčby JMKRK rozesílány jednak prostřednictvím IHPBA (International HPB Association) po celém světě, v Evropě především v Nizozemsku a v Rakousku.
Dotazníková akce za léta 1998 až 2000 a 2008 v ČR
Motivováni nizozemskými autory jsme provedli obdobnou dotazníkovou akci za léta 1998 až 2000 v České republice a prezentovali ji v roce 2002 na XI. jarním zasedání České společnosti hepatopankreatobiliární chirurgie. Kontrolní dotazníkovou akci jsme zopakovali s údaji v roce 2008. Počet obeslaných pracovišť byl podobný (140 vs. 142) s tím, že počet respondentů se významně lišil (75 vs. 38).
Vysvětlením je patrně skutečnost, že údaje za rok 2008 odeslala pouze ta pracoviště, kde se výkony pro JMKRK provedly, zatímco za první období 1998 až 2000 jsme obdrželi výrazně více odpovědí z malých chirurgických pracovišť, kde jaterní výkony neprováděli a uvedli pouze počty nemocných s KRK. V roce 2008 se jaterní chirurgií v ČR zabývalo 22 pracovišť, většinou se jednalo o fakultní či krajská.
Odpovědi jsme obdrželi ze 16 z nich. Při této skutečnosti jsme návratnost dotazníku hodnotili jako 73%, což by odpovídalo nizozemskému procentu obdržených odpovědí. Zdaleka jsme však nedosáhli disciplíny rakouských pracovišť, která odpověděla ze 100 % (tab. 2).
Výsledky dotazníku s údaji za rok 2008 jsme analyzovali a srovnali s výsledkem dotazníkové akce provedené před 10 roky v letech 1998 až 2000. Celostátní data získaná dotazníkovou akcí jsme porovnali s daty uvedenými v Národním onkologickém registru (NOR) a s obdobnými daty publikovanými v Nizozemsku v roce 2002, v Rakousku v roce 2007 a s dalšími literárními údaji. A co z těchto dat vyplývá?
Argumenty pro změnu organizace péče o nemocné s JMKRK
1. Dispenzáře po provedení operace KRK
Dispenzarizaci nemocných po primárním resekčním výkonu pro KRK prováděl v ČR chirurg v roce 1998 u 83 % a v roce 2008 u 89 % pacientů, onkolog u 56 %, resp. u 68 % a gastroenterolog u 16 %, resp. u 13 % nemocných. U části nemocných se dispenzáře prováděné chirurgem či gastroenterologem a onkologem proto překrývaly.
Všechna chirurgická pracoviště používala v roce 2008 v rámci dispenzářů k detekci rozvoje JMKRK abdominální US a CT, méně MR. Pouze u 53 % nemocných bylo provedeno PET vyšetření k detekci JMKRK, ale především k vyloučení eventuálních extrahepatických metastáz KRK.
Peroperační US k upřesnění předoperačního nálezu u nemocného s JMKRK používalo 20 pracovišť (55 %), ve velkých nemocnicích 14 (85 %), v malých nemocnicích 6 (16 %). Celkem 11 (30 %) pracovišť provádělo předoperačně před velkou jaterní resekcí rutinně odhad funkčních jaterních rezerv, více jej používala fakultní a krajská (60 %). V situaci, že velké jaterní resekce se provádějí pouze na fakultních či krajských chirurgických pracovištích, to znamená, že vyšetření odhadu funkční rezervy jater se prováděla podle dotazníku v roce 2008 téměř u všech nemocných indikovaných k tomuto výkonu.
Pravidelně byly sledovány koncentrace nádorových markerů: CEA, v roce 2008 i CA 19 až 9 u 100 % nemocných. Vyšetření K-ras u nemocných s KRK nebo JMKRK uvádělo pouze 24 % chirurgických pracovišť.
Na specializované pracoviště odesílá pacienta s JMKRK polovina z respondujících 38 chirurgických pracovišť: z fakultních a krajských nemocnic dvě (10 % z celkového počtu 19 odesílajících pracovišť), z malých nemocnic 17 (90 %).
2. Počty operačních výkonů a jejich frekvence na chirurgiích
V roce 2000 bylo v ČR provedeno 217 resekcí jater. V roce 2008 bylo ve 38 nemocnicích provedeno 466 resekcí s frekvencí výkonů v rozmezí 1 až 63/rok. Na 16 (z celkového počtu 22) velkých chirurgických pracovištích bylo z tohoto počtu provedeno 431 resekcí (92,5 %) s převažující frekvencí v rozmezí 7 až 63/rok s tím, že na 6 pracovištích neprovedli resekční výkon ani jeden. Na 16 malých chirurgických pracovištích bylo provedeno 35 jaterních resekcí s frekvencí v rozmezí 2 až 9/rok.
Malé nemocnice neprovedly ani jednu velkou jaterní resekci (resekce 3 a více jaterních segmentů). Fakultní a krajské nemocnice provedly 140 velkých resekcí, kdy podle počtu výkonů můžeme pozorovat následující rozdělení (tab. 3, 4).
3. Resekční výkony, jejich reálný počet a předpokládaná potřeba
Srovnáme-li počet resekčních výkonů pro JMKRK za období 1998 až 2000 s rokem 2008, zaznamenáme navýšení z 217 (160 malých resekcí, 57 velkých resekcí) na 466 (326 malých resekcí, 140 velkých resekcí), tj. celkově o 114,7 procent. Zřejmý je též nárůst počtu velkých resekcí z 57 na 140, tj. o 146 %, jež byly všechny provedeny na 16 velkých chirurgických pracovištích s rozdílnou frekvencí.
Celkový počet 466 chirurgicky ošetřených nemocných s JMKRK je nutné porovnat s kvalifikovaným odhadem roční potřeby této léčby u nás. V roce 2000 bylo diagnostikováno přibližně 7 500 nových případů KRK (údaje NOR). V souladu s literárními údaji u cca 60 % těchto nemocných se vyvinula JMKRK: u menší skupiny pacientů v době stanovení diagnózy KRK (synchronní JMKRK), u větší skupiny v pooperační době (metachronní).
V průběhu roku 2000 tak bylo v ČR možné očekávat přibližně 4 500 nemocných s JMKRK. Většina autorů udává cca 20% resekabilitu, tj. jaterní resekci lze provést u každého pátého nemocného s JMKRK. Dostáváme se tak k počtu 900 nemocných, kteří byli potencionálně indikováni v roce 2000 k resekčnímu výkonu na játrech. V souladu s dotazníkem bylo provedeno 217 resekčních výkonů, tj. pouze 24,1 % z požadovaného předpokládaného počtu pacientů s JMKRK.
V roce 2008 byl nově diagnostikován KRK u 7 850 pacientů a bylo provedeno 466 resekčních výkonů u 942 nemocných s resekabilní JMKRK, tj. u 49,4 % z požadovaného předpokládaného počtu pacientů s JMKRK. V průběhu 10 let jsme tak zaznamenali přibližně dvojnásobný nárůst počtu jaterních resekcí u srovnatelného počtu nemocných s KRK. Nicméně nadále nedosahujeme ani 50 % indikací k resekci jater u nemocných s JMKRK. Jinými slovy - pouze každý druhý pacient s JMKRK v ČR dostal v roce 2008 šanci na provedení léčby, která ve spojení s adjuvantní protinádorovou terapií signifikantně prodlužuje pětileté přežívání uváděné ve vyspělých zemích v rozmezí 40 až 60 procent. Stejnou úvahou se dostáváme k počtu 1 006 nemocných s JMKRK potencionálně indikovaných v ČR k resekci jater v roce 2010, v němž je predikováno 8 387 nových pacientů s KRK.
Pro srovnání, v Rakousku s 8 150 000 obyvatel v roce 2004 byl v roce 2005 KRK nově diagnostikován u 4 995 nemocných. V roce 2007 bylo provedeno 615 jaterních resekcí při odhadu 600 nemocných s resekabilní JMKRK. Statisticky každý pacient s JMKRK byl v Rakousku v roce 2007 chirurgicky ošetřen, dostal šanci k podání účinné adjuvantní protinádorové terapie, a tím šanci na dlouhodobé přežívání (!). Problémem v odhadu počtu nemocných s JMKRK potencionálně indikovaných k resekci jater je skutečnost, že u vysokého procenta pacientů s KRK je v ČR diagnóza stanovena ve 4. stadiu onemocnění (dlouhodobý poměr stadií KRK v ČR - dle NOR).
V roce 2010 je tak očekáváno 1 989 nemocných (tj. 23 %). U dalších 633 pacientů nebude stadium KRK stanoveno z objektivních důvodů a u 207 nemocných nebude stadium známo bez udání důvodu (tab. 1). Vysoké procento pacientů ve 4. stadiu KRK tak může náš odhad o počtu nemocných s JMKRK, stanovený na základě literárních údajů publikovaných mimo ČR, ještě navýšit (!).
4. Radiofrekvenční ablace
Obdržené odpovědi týkající se relativně vysokého udaného počtu 104 provedených ablativních výkonů (RFA) neumožňují analyzovat jejich reálný vliv na efektivní léčbu JMKRK u nás. V současné době je na základě randomizovaných klinických studií léčebný efekt RFA srovnatelný s resekčním výkonem pouze u izolovaného metastatického ložiska do průměru 3 cm, pokud je RFA prováděna při laparotomii.
Metoda je přínosná především u nemocných s fibrotickými (cirhotickými) změnami jaterního parenchymu a v případě neresekabilní JMKRK z důvodů nevhodné lokalizace či při kombinaci s resekčním výkonem. Požadavek, že ablativní a doplňkové metody léčby nemocných s JMKRK (RFA, izolované perfuze jater arteriální cestou, portální embolizace a intraarteriální chemoterapie) je nutné v současné době realizovat pouze v rámci klinického experimentu, uvádí například doporučený postup v Nizozemsku z roku 2007.
5. Počty výkonů a kvalita chirurgické léčby nemocných s JMKRK
Na základě hodnocení výsledků jaterních resekcí v závislosti na jejich prováděném počtu (tzv. high volume vs. low volume surgery) se doporučuje nepodkročit počet 17 jaterních resekcí provedených jedním chirurgem za rok nebo nepodkročit 45 jaterních resekcí prováděných na jednom pracovišti. Pokud bychom posuzovali počet skromněji, dostali bychom se na 20 jaterních resekcí provedených na jednom pracovišti za rok (tento počet se doporučuje obecně u velkých chirurgických výkonů v HPB oblasti).
Toto kritérium splňovalo na základě dotazníku v ČR v roce 2008 pouze pět fakultních či krajských chirurgických pracovišť. Dalších pět pracovišť provádělo ročně 10 až 19 resekcí a 12 méně než 10 resekcí/rok. Vzhledem k tomu, že v letech 1998 až 2000 uvádělo 17 pracovišť roční frekvenci jaterních výkonů menší než pět, lze vyvozovat, že situace v koncentraci chirurgické péče o tyto nemocné se v průběhu posledních 10 let výrazněji nezměnila. Stejný problém však uvádějí i rakouští autoři, kde na 35 chirurgických pracovištích zaznamenali roce 2007 méně než 10 resekcí.
Hodnocení kvality léčby nemocných s JMKRK na českých chirurgických pracovištích tak zůstane předmětem zájmu a bude patrně vyžadovat provádění pravidelných auditů v rámci specializace chirurgických pracovišť v ČR. Výsledky by měly být dány do souvislosti s podáváním (neo) adjuvantní protinádorové léčby na onkologických pracovištích s cílem výrazně zvýšit nejen šanci nemocného na podání optimální léčby, ale také poměrně nízké procento pětiletého přežívání nemocných s JMKRK v ČR ve srovnání s vyspělými státy.
6. Použití přístrojové techniky
Celkem 26 pracovišť (tj. více než 2/3) používalo při resekci jaterního parenchymu harmonický skalpel, téměř polovina pracovišť používala k ošetření resekční plochy argonovou koagulaci (tab. 5). Tkáňové lepidlo používalo 15 (39 %) pracovišť.
Z tabulky plyne, že před 10 lety bylo vybavení pracovišť skromnější, pouze 1/5 používala harmonický skalpel a stejný počet používal jiný disekční přístroj. Devět chirurgických pracovišť (24 %) uvedlo možnost provést resekci jater laparoskopicky (autorům sdělení se tento údaj jeví spíše jako přání než současná realita). Osm (20 %) pracovišť zavádělo do a. hepatica portkatetr k adjuvantní regionální CHMT. V roce 1998 bylo implantováno 70 katetrů. Radiologic-
Pokračování na str. B7
ky nezavedlo v uvedeném období portkatetr do hepatické arterie podle obdržených odpovědí v ČR žádné pracoviště. Předoperační downstaging (downsizing) chemoembolizací v. portae provádělo devět pracovišť fakultního typu, žádné z malých nemocnic. Celkem 21 (60 %) pracovišť provádělo jako předoperační downstaging systémovou CHT. Kombinované výkony - chemoembolizaci a následně resekci jater - provádí 10 fakultních či krajských nemocnic.
Opakované operace pro JMKRK provádělo 16 (42 %) pracovišť, z fakultních nemocnic 15 (tj. téměř všechna), z ostatních pouze jedno chirurgické pracoviště. Jednadvacet (55 %) chirurgických pracovišť indikovalo jaterní resekci i při resekabilní plicní metastáze, z fakultních a krajských nemocnic 14. Sedm malých nemocnic připouštělo možnost resekce jater při plicní metastáze.
Ze získaných údajů z roku 2008 plyne, že vybavení pracovišť moderní zobrazovací technikou (US, CT, MR) je velmi dobré s výjimkou možnosti provést PET vyšetření s cílem detekce extrahepatických metastáz KRK. FDG-PET bylo provedeno pouze u 53 % nemocných s JMKRK, a nelze jej tak v rozporu s ostatními autory považovat za doporučenou součást standardního předoperačního diagnostického algoritmu v ČR. Vybavení chirurgických pracovišť zabývajících se jaterní chirurgií shledali respondenti jako dostatečné.
7. Spokojenost se současným stavem léčby JMKRK a povědomí chirurgů o EBM postupu u JMKRK
Z 38 pracovišť bylo pouze devět (24 %) spokojeno se současnou péčí o JMKRK v ČR, 20 (53 %) pracovišť bylo se stávající léčbou nespokojeno. Devět pracovišť (tj. 24 %) mělo k současné organizaci léčby v ČR vážné výhrady, které však blíže nespecifikuje. V roce 1998 uvádělo 66 % respondentů, že léčebný význam u nemocného s JMKRK má izolovaný chirurgický výkon. O 10 let později převažuje mezi chirurgy povědomí, v souladu se současnými poznatky, že terapeuticky je nejpřínosnější kombinovaná léčba.
Co nám dotazníkové akce neumožnily
Dotazník nám neumožnil vysledovat údaje týkající se strategie jednotlivých pracovišť vzhledem k počtu metastatických ložisek a velikosti nádoru, stejně tak ke zjištěné makrovaskulární invazi. Současný postoj vyjádřený v odborné literatuře je mnohdy kontroverzní. Nebyl však zjištěn rozdíl v pětiletém přežívání mezi pacienty s méně než 3 ložisky JMKRK a se 4 až 7.
Velikost ložiska JMKRK nebyla shledána faktorem signifikantně ovlivňujícím prognózu nemocného. Dle ECMTG (The European Colorectal Metastases Treatment Group) je invaze nádoru do v. cava inf., 3 jaterních žil či obou větví portální žíly považována za kontraindikaci k resekci jater. Údaje z dotazníku z roku 2008, týkající se odhadu funkční rezervy jaterního parenchymu a odhadu objemu budoucího ponechaného jaterního parenchymu, jsou uváděny zjevně i z pracovišť, která velké resekce jater neprovádějí, a proto je považujeme za sporné.
V současné době má většina autorů za to, že funkční vyšetření jaterního parenchymu je nutné provádět pouze v případě chronického jaterního onemocnění (grade IV fibrosis) a odhad objemu budoucího ponechaného jaterního parenchymu v případě, že bychom nedodrželi doporučený objem, tj. méně než 20 až 30 % u zdravého parenchymu, méně než 30 až 40 % u parenchymu po neoadjuvantní CHMT a méně než 40 % u jaterní fibrózy při dobré funkci jaterního parenchymu.
Z těchto důvodů je indikována předoperační portální embolizace ve snaze o docílení sekundární resektability pouze u těch nemocných, kteří výše uvedený objem nesplňují. Resekabilní extrahepatická metastáza KRK v souladu s literárními údaji ani na našich pracovištích není většinou považována za kontraindikace jaterní resekce u nemocného s JMKRK.
Potřebujeme národní program léčby nemocných s JMKRK?
V současné době je chirurgická resekce považována za nejúčinnější součást onkologické terapie těchto nemocných s možností pětiletého přežívání kolem 50 % při multidisciplinární léčbě (jaterní resekce s adjuvantní protinádorovou terapií).
Vysoká incidence kolorektálního karcinomu v ČR znamená vysoký výskyt jaterních metastáz. Játra jsou nejčastějším místem výskytu metastáz kolorektálního karcinomu a jejich rozvoj zaznamenáme přibližně u 60 % pacientů: synchronních v době stanovení primární diagnózy, metachronních v pooperačním období. Znamená to, že v České republice tento rok musíme očekávat 5 032 nemocných s JMKRK ze skupiny nových záchytů KRK. Toto číslo vzhledem k vysoké odhadované prevalenci nemocných s KRK pro rok 2010 ve 4. stadiu onemocnění však zcela jistě není konečné. Při udávaném 60% výskytu rozvoje jaterních metastáz u těchto nemocných a 20% resekabilitě lze v ČR každoročně očekávat přibližně 1 000 pacientů indikovaných k chirurgické léčbě.
Podle provedené celostátní dotazníkové akce v letech 1998 až 2000 a 2008 autoři shledali více než dvojnásobný nárůst počtu jaterních resekcí v průběhu posledního desetiletí. Nehledě na tento pokrok má však v současné době pouze 50 % nemocných s JMKRK šanci dostat optimální terapii.
Vzhledem k těmto údajům autoři navrhují vytvořit ve spolupráci s Českou onkologickou společností národní program sledování a léčby těchto nemocných. Jen tak bude možné do budoucna výrazněji zlepšit jejich osud.
Detailně bude návrh národního programu prezentován v průběhu XIX. jarního zasedání České společnosti HPB chirurgie na hradě Loket 9. dubna 2010, kde se setkají chirurgové, onkologové, gastroenterologové a rentgenologové s představiteli Ministerstva zdravotnictví ČR, plátců zdravotní péče, Národního referenčního centra a dalšími subjekty.
Poděkování
Autoři děkují všem chirurgům, kteří odeslali požadované údaje ze svých pracovišť, a tím zásadně přispěli ke vzniku této publikace. Autoři věří, že právě díky všem těmto lékařům je možné získané údaje použít ve snaze zlepšit péči o nemocné s JMKRK.
Zdroj: Medical Tribune
