Primární ciliární dyskineze – známá neznámá nemoc

Jde o závažné onemocnění, s rizikem trvalého poškození dýchacího traktu. Ukazuje se, že problematika PCD je složitější a závažnější, než jak bývá odbornou veřejností většinou vnímána. Prvním krokem ke zlepšení péče o pacienty s PCD je dobré obecné povědomí o tomto onemocnění.

Výskyt primární ciliární dyskineze se udává přibližně 1 : 15 000 až 1 : 20 000 živě narozených dětí. Počet dosud zachycených pacientů s PCD v ČR je však podstatně nižší, než bychom při této incidenci předpokládali.

Průměrný věk při diagnóze je v naší populaci ve srovnání s některými jinými státy EU rovněž vysoký (9 vs. 4,5 let). PCD vykazuje obvykle autosomálně recesivní vzorec dědičnosti. V současnosti je již známo nejméně osm genů, jejichž mutace mohou PCD způsobit. Mutace ve dvou nejčastějších DNAH5 a DNAI1 jsou zodpovědné za přibližně jednu třetinu všech onemocnění.

Porušená funkce řasinek je zodpovědná za neúčinnost mukociliární clearance – základního mechanismu očišťování dýchacích cest. Stáza sekretu v dýchacích cestách pak působí většinu klinických příznaků.

Porucha pohyblivosti řasinek ve vejcovodech je příčinou subfertility žen, porucha pohyblivosti spermií (strukturálně velmi podobných řasinkám) zase zapříčiňuje neplodnost většiny mužů s PCD. Řasinky se v embryonálním období podílejí na určení polohy orgánů. Jejich chybná funkce se proto může projevit poruchou orgánového situ.

Klinický obraz

Situs viscerum inversus či ambiguus se vyskytuje přibližně u 50 % pacientů s PCD. Přítomnost jakékoli poruchy orgánového situ by měla vždy vzbudit pozornost vyšetřujícího lékaře. Doporučuje se, aby u všech takových pacientů bylo provedeno screeningové vyšetření pohyblivosti řasinek.

Syndrom respirační tísně (respiratory distress syndrome, RDS) může být prvním příznakem PCD, a to zejména vyskytne‑li se u jinak zdravého donošeného novorozence. Nejnovější publikace uvádějí přítomnost tohoto příznaku u přibližně 75 % pacientů s PCD.

Asociace s dalšími vrozenými vývojovými vadami je spíše vzácná, nejčastěji popisované jsou současně se vyskytující nejrůznější vrozené srdeční vady, zcela výjimečně se mohou současně vyskytovat také vrozené vady ledvin, hydrocefalus, retinitis pigmentosa a jiné. Rýma (resp. rhinorrhoea), nejčastěji od novorozeneckého věku, je vůbec nejčastěji udávaným příznakem a v různé intenzitě se projevuje v průběhu celého života.

Kašel pacientů s PCD je typicky vlhký, někdy si spíše než na kašel stěžují na přetrvávající každodenní zahlenění. Nezřídka mívají také určitý stupeň bronchiální hyperreaktivity, někdy i obraz mírné obstrukce při spirometrickém vyšetření, takže bývají (někdy až do dospělého věku) vedeni pod diagnózou „atypické astma“ či „astma nereagující na léčbu“.

Opakované a chronické infekce horních i dolních cest dýchacích (rhinosinusitidy, sinusitidy, bronchitidy, pneumonie) bývají označovány za podmínku, bez níž nelze diagnózu PCD stanovit. Jejich obraz i závažnost se však u jednotlivých pacientů velmi liší. Nedojde‑li ke včasnému zahájení adekvátní terapie, může docházet k rozvoji nevratných změn dýchacích cest, nejčastěji bronchiektazií, ale také chronických infiltrativních změn či zmnožení plicního intersticia.

Otitidy jsou častým problémem dětí s PCD, typická je zejména chronická sekretorická otitida nebo rekurentní otitidy vyžadující antibiotickou terapii či jiné intervence. Otitidy spontánně ustupují po 13. roce věku, jejich následkem může být intermitentní či trvalá převodní poruchu sluchu.

Infertilita a subfertilita se přidávají k ostatním příznakům v adolescenci či v dospělosti. Kromě toho se někdy u žen udává také zvýšený výskyt mimoděložních těhotenství.

Diagnostika

Základem diagnózy je vždy správné zhodnocení klinických příznaků. Fenotypický obraz PCD je značně variabilní a zdaleka nelze očekávat, že se budeme setkávat pouze s pacienty, kteří budou mít vyjádřeny všechny klinické příznaky. Doporučuje se odeslat k vyšetření všechny děti s nevysvětleným RDS a časným nástupem rýmy, všechny děti s bronchiektaziemi nejasného původu, děti s chronickým kašlem a/nebo „atypickým astmatem“, s chronickou rýmou, chronickou sekretorickou otitidou a všechny sourozence dětí s PCD bez ohledu na přítomnost příznaků.

Než je dítě odesláno k vyšetření pro suspektní PCD, měla by u něj být vyloučena častější cystická fibróza (vyšetření chloridů v potu) a závažný imunodeficit, které se mohou projevovat podobnými příznaky. Mezi další onemocnění, jež se mohou prezentovat podobnými příznaky, patří také asthma bronchiale, chronické aspirace a bronchiektazie jiné etiologie.

Metody diagnostiky

Stanovit diagnózu PCD je poměrně komplikované a vždy je nutné srovnávat vyšetření struktury a funkce řasinek v dýchacích cestách. Následující přehled uvádí nejčastěji používané techniky uplatňující se při vyšetřování suspektních pacientů.

V zahraničí poměrně často používaná metoda screeningu je měření nasálního NO. Je založena na patofyziologicky ne zcela objasněném faktu, že pacienti s PCD mají několikanásobně nižší koncentrace nasálního NO než děti s jinými chronickými nemocemi dýchacích cest i než děti zdravé. Toto vyšetření v ČR není běžně dostupné, navíc je vždy nutné doplnit jej dalšími vyšetřovacími metodami.

V minulosti často používanou metodou byl sacharinový test, kdy se měřil čas od vložení sacharinové tablety na nosní sliznici do chvíle, než pacient ucítil sladkou chuť v ústech. Metoda je zatížena poměrně významnou chybou a nevhodná pro vyšetření u dětí, neboť nutně vyžaduje spolupráci pacienta. Dnes se od ní na většině pracovišť ustupuje.

Videomikroskopie/digitální vysokorychlostní videomikroskopie (high‑speed videomicroscopy, HSVM) je metoda vyšetření funkce řasinek. K vyšetření je nutné získat vzorek nosní sliznice pacienta pomocí drobného kartáčku metodou tzv. nasálního brushingu. Odběr je rychlý, nevyžaduje sedaci pacienta a dá se provést i u nejmenších dětí. Získaný vzorek je třeba ihned pozorovat jako nativní přípravek mikroskopicky. Zatímco při původní metodě se pro možnost pozdějšího dalšího posouzení pohybu nahrával pohyb řasinek klasickou videokamerou, u digitální vysokorychlostní videomikroskopie se záznam pořizuje vysokorychlostní videokamerou při rychlosti snímání přibližně 400 snímku/s. Tento digitální záznam se následně pozoruje na obrazovce při zpomalení obrazu a je možné přesně analyzovat frekvenci i vzorec pohybu řasinek. Odhaduje se, že přibližně 15 až 20 % pacientů s PCD má poruchu pohyblivosti řasinek, kterou lze odhalit pouze pomocí vysokorychlostní videomikroskopie.

Vysokorychlostní videomikroskopie se od loňského roku provádí také na našem pracovišti. Problémem vyšetření funkce je, že nedokáže odlišit tzv. sekundární ciliární dyskinezi, tj. změny pohyblivosti, jež nejsou vrozené, ale jsou způsobené sekundárně, nejčastěji recentní infekcí. Sekundární změny mohou přetrvávat i několik týdnů, k jejich odlišení se u nejasných případů doporučuje provést vyšetření alespoň třikrát s odstupem nejméně šesti týdnů.

Zlatým standardem diagnostiky poruchy struktury řasinek je transmisní elektronová mikroskopie. Umožňuje detailní posouzení struktury řasinek a posouzení případných strukturálních odchylek. Vzorky je sice možné odebrat z nosní sliznice, bývá zde však více sekundárních změn ztěžujících histologické hodnocení. Na našem pracovišti proto u většiny pacientů odebíráme vzorek při bronchoskopii z dolních dýchacích cest. Bronchoskopie bývá u těchto pacientů potřebná také pro posouzení závažnosti zánětlivých změn, k cílenému odběru vzorku pro bakteriologické vyšetření a k provedení toalety dýchacích cest.

Od loňského roku je na našem pracovišti možné provést vyšetření nejčastěji mutovaných exonů strukturálně složitých genů DNAH5 a DNAI1. Slibnou možností se zdá být také RNA‑sekvenace těchto genů, již v současnosti zavádíme. Genetické vyšetření nepatří mezi vyšetření první volby pro diagnostiku, pomáhá nám však lépe pochopit korelace mezi genotypem, fenotypem a tíží postižení dýchacích cest. S rozšiřujícími se možnostmi genetického testování a jejich zlevňováním je však pravděpodobné, že budou dále nabývat na významu.

Management léčby

Předpokládá se, že časně zahájená a správně vedená terapie zlepšuje prognózu pacientů s PCD. Management léčby by měl zahrnovat pravidelné sledování pacienta (včetně monitorování respiračních funkcí), trénink v každodenním očišťování dýchacích cest (kombinace správně vedené fyzioterapie, cvičení a inhalací) a včasnou a účinnou léčbu infekcí dýchacích cest.

Dětský pacient by měl být v rámci jedné návštěvy vyšetřen pediatrem, pneumologem a otorinolaryngologem, včetně objektivního zhodnocení sluchu. V řadě států již existují v současnosti centra PCD podobná centrům cystické fibrózy. Taková centra umožňují kombinovaný multidisciplinární přístup, jsou zde přítomni lékaři i fyzioterapeuti se zkušenostmi s diagnostikou a léčbou PCD. Předpokládá se, že podobná centra by měla přispět ke snížení krátkodobé i dlouhodobé morbidity pacientů s PCD.

Zdroj: Medical Tribune