Akutní záněty hltanu

Souhrn

Hltan představuje místo prvního styku organismu s okolím, a proto zde probíhá řada zánětů. Ty mohou být lokalizovány pouze na zadní stěnu hltanu (faryngitida) nebo i na tonzily (tonzilitida) nebo na celý hltan (tonzilofaryngitida). Záněty hltanu jsou nejčastěji virové etiologie, z bakteriálních agens jsou záněty způsobeny nejčastěji pyogenním streptokokem skupiny A. Diagnostika onemocnění je založena na klinickém vyšetření, dle potřeby i laboratorním (hodnoty C‑reaktivního proteinu – CRP, mikrobiologické vyšetření a další). Nezávažné formy zánětů jsou léčeny symptomaticky, bakteriální záněty pak antibiotiky. Lékem volby u streptokokových infekcí je penicilin, který je třeba užívat deset dní. Penicilin naopak není vhodný u recidivujících zánětů, u kterých jsou indikována širokospektrá antibiotika. Autoři se vyjadřují i k tonzilektomii, která je někdy pro recidivující záněty indikována.

Klíčová slova: hltan ■ faryngitida ■ tonzilitida ■ tonzilofaryngitida ■ diagnostika ■ klinické vyšetření ■ symptomatická léčba ■ antibiotická léčba

Souhrn

The pharynx is the site of first contact of the body with its surroundings, which is why it is an organ where numerous inflammatory processes occur. These inflammatory processes may be confined to the posterior wall of the pharynx (pharyngitis) or may also involve the tonsils (tonsillitis) or the entire pharynx (tonsillopharyngitis). Pharyngitides are most often of viral origin, with the most common bacterial agents responsible for inflammation being pyogenic group A streptococcus. Diagnosis of the disease is based on clinical examination and/or laboratory investigations if necessary (C-reactive protein levels, microbiological examination, etc.). Non-serious inflammatory processes are treated by their symptoms with bacterial ones with antibiotics. The drug of choice in streptococcal infections is penicillin, to be administered for ten days. By contrast, penicillin is not appropriate in recurrent inflammation where broad-spectrum antibiotics are indicated. The authors also address the issue of tonsillectomy occasionally indicated for recurrent inflammation.

Key words: pharynx ■ tonsillitis ■ tonsillopharyngitis ■ diagnosis ■ clinical examination ■ symptom-guided therapy ■ antibiotic therapy

Úvod

Zánětlivá onemocnění hltanu přestavují jednu z nejčastějších příčin návštěv praktického lékaře. Většina zánětů je virového původu (až 90 %) a probíhají často jako součást běžných zánětů v oblasti horních dýchacích a polykacích cest, tedy jako součást „běžného nachlazení“, které v populaci probíhají každý rok v několika vlnách. Dospělý člověk prodělá průměrně každý rok 2–4 nachlazení, předškolní děti pak 6–10. Záněty probíhají většinou současně jak v oblasti patrových mandlí, tak v oblasti sliznice hltanu (tonzilofaryngitida – obr. 1), nebo se mohou projevovat převážně na mandlích (tonzilitida) nebo sliznici hltanu (faryngitida – obr. 2). Pod pojmem angína (bez přídomku) pak rozumíme akutní hnisavý zánět patrových mandlí, které jsou postiženy nejčastěji (tab. 1 a 2).

Přestože je většina zánětů v oblasti hltanu infekční etiologie, vyvolávající agens se daří izolovat jen u menší části pacientů. Z bakteriálních příčin hrají v oblasti hltanu nejvýznamnější roli především infekce mandlí způsobené β‑hemolytickými streptokoky skupiny A (tab. 3).

Anatomie

Lymfoepiteliální tkáň patrových mandlí, nosohltanových mandlí, jazykové mandle, zadní a boční stěny hltanu, ústní Eustachovy trubice a vchodu hrtanu bývá označována jako Waldeyerův lymfatický okruh (tab. 2). Lymfatická tkáň je přítomna již v době narození, zvětšuje se v dětství a dospívání a krátce po pubertě atrofuje. Lymfoepiteliální tkáň se významně podílí na organizaci a funkci imunitního systému v souvislosti se vstupem antigenů do aerodigestivního ústrojí. Systém krypt zvětšuje povrch patrových mandlí až na 300 cm2. Epitel krypt je rozvolněn, čímž je umožněna migrace lymfocytů a usnadněn jejich kontakt s antigeny, přičemž část lymfocytů přináší získanou informaci zpět do sekundárního folikulu tonzil nebo mízních uzlin, a podílí se tak na imunitní reakci organismu.

Mikrobiologie, epidemiologie

Celkem 40–90 % zánětů hltanu je virové etiolog ie, v dospělosti jsou respirační viry příčinou většiny faryngitid. Nejčastějšími virovými agens jsou rhinoviry, coronaviry, adenoviry, viry influenzy A a B, parainfluenzy, Coxsackie viry, EB viry a další (tab. 3).

Z bakteriálních agens jde nejčastěji o β-hemolytický Streptococcus pyogenes skupiny A, který způsobuje přibližně 15 % faryngotonzilitid (v epidemiích až 40 %), méně často jde o β‑hemolytické streptokoky sk. B, C, a G. Dalšími patogeny mohou být Corynebacterium diphteriae, Corynebacterium ulcerans, Neisseria gonorrhoeae, smíšená anaerobní infekce a další. U pacientů s rekurentními infekty hltanu jsou zjištěny často bakterie produkující β-laktamázy (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Bacteroides species, Prevotella a další) a anaerobní infekce. Ty mohou působit svou produkcí β‑laktamáz jako kopatogeny.

Klinické příznaky

Příznaky faryngitid jsou nespecifické. Nejčastěji jde o bolesti v krku a bolesti při polykání, které se mohou propagovat do uší, mohou být doprovázeny rýmou, teplotou a kašlem. U kojenců a batolat ale bývá průběh těžší a probíhá často pod obrazem vysoké teploty nad 39 °C s nosní sekrecí (epipharyngitis acuta, angina retronasalis).

Při virovém i bakteriálním zánětu je sliznice hltanu nastříknutá nebo výrazně zánětlivě změněná, mandle mohou být zvětšené, povleklé hnisavým exsudátem (u streptokokové infekce spíše nažloutlým) nebo pseudomembránou (tab. 4). Horečka, zduření krčních uzlin a leukocytóza se vyskytují jak při faryngitidě virové, tak bakteriální, nicméně při bakteriálním zánětu jsou tyto příznaky výraznější.

Rozlišení virové a bakteriální faryngitidy pouze na základě fyzikálního vyšetření je však problematické.

Virové infekce jsou častěji spojeny se zánětem spojivek a kašlem, rýmou, bolestmi svalů, bolestí hlavy, zvětšení krčních uzlin není tak časté. Infekty způsobené viry chřipky se zpravidla vyskytují v epidemiích a bývají provázeny vysokou teplotou, bolestmi svalů a hlavy, nález v hltanu je sporý, nebývá přítomno zvětšení uzlin. Adenovirové faryngitidy, které jsou podobné streptokokové infekci, jsou v 30–50 % provázeny folikulární konjunktivitidou. Infekční mononukleóza je příčinou až 10 % faryngitid u mladistvých, bývá provázena výrazným zvětšením krčních uzlin, tonzilárním exsudátem a splenomegalií.

Diagnostika

Původce zánětů se podaří izolovat v méně než 50 %.10 K diagnostice infekční mononukleózy nám pomohou sérologická vyšetření na heterofilní protilátky, vyšetření jaterních funkcí a krevní obraz s atypickými mononukleáry.

Diagnostika streptokokových infekcí je důležitá s ohledem na prevenci komplikací (revmatická horečka, snížení mortality). U dětí do dvou let věku se infekce objevují zřídka, protože děti jsou chráněny mateřským IgG. Pro streptokokovou infekci svědčí zvětšení krčních uzlin, vysoká teplota a nažloutlý exsudát mandlí, kontakt s osobami se streptokokovou infekcí, naopak rýma a kašel, chrapot pro ni nejsou typické. Bývá přítomna leukocytóza, zvýšená sedimentace, vysoká hodnota CRP (tab. 5). Skórovací schémata vycházející z klinických známek, doporučená některými autory, jsou dosti komplikovaná, jejich užití nicméně může ovlivnit výběr dalších testů.

Vyšetření protilátek neposkytuje informaci o aktuální infekci. Mikrobiologické vyšetření je pozitivní asi v 90 %. Optimálním řešením pro rychlou diagnostiku streptokokových infekcí, a tedy i cílenou léčbu je používání rychlých ambulantních diagnostických testů (rapid strep test) založené na detekci streptokokových antigenů. Tyto diagnostické testy jsou již dnes k dispozici v řadě ambulancí praktických lékařů a výsledek nám umožňuje cílené podávání antibiotik vhodných u streptokokových infekcí (tab. 6). Recidivy streptokokových infekcí jsou častější u malých dětí než u adolescentů. Pokud je prováděno mikrobiologické vyšetření, je třeba jeho výsledek vždy dávat do korelace s klinickým obrazem. U nejasných stavů má bakteriologické vyšetření své místo a není chybou, vyčká‑li se s případnou antibiotickou terapií až na jeho výsledek.

Terapie

Většina faryngitid probíhá jako lehké onemocnění a vyžaduje pouze symptomatickou terapii. Základem léčby je klidový režim. Celkově se používají potní kúry a vitamin C. K dezinfekci sliznice a snížení subjektivních potíží se používají kloktadla či spreje (dezinfekční) nebo v ústech rozpustné dezinfekční a tablety. Příznivý účinek je pozorován i při použití lokálně aplikovaných antibiotik (fusafungin).

Celkově se podávají antibiotika u akutních faryngitid při těžším průběhu tam, kde u předpokládané virové etiologie nedochází k očekávanému zlepšení stavu. Při opakovaných zánětech hltanu se někdy uplatňuje též imunomodulační léčba.

U streptokokových infekcí a dalších bakteriálních infekcí zpravidla podáváme systémová antibiotika. Délka podávání antibiotik závisí na povaze onemocnění a dalších okolnostech. Délka podávání nemá být omezena pouze na dobu trvání akutních příznaků a měla by trvat 10–14 dní. Jsou studovány i možnosti kratší léčby (pětidenní), výsledky však zatím nejsou zcela jednoznačné.

Streptokokové faryngitidy musejí být léčeny adekvátně v rámci prevence revmatické horečky a dalších komplikací (incidence postreptokokové glomerulonefritidy nezávislé jen na antibiotické terapii). Rychlé diagnostické testy nejsou zpravidla k dispozici, tudíž je třeba léčit empiricky. Při volbě postupu nicméně není snadné stanovit optimální strategii, rozhodnout zda léčit antibiotiky celkově všechny pacienty s faryngitidou, či nikoli. Všechny postupy (léčení všech pacientů s tonzilofaryngitidou – riziko přeléčení pacientů, léčení pouze pacientů s pozitivním výsledkem stěru a přerušení zahájené antibiotické terapie při stěru negativním, léčení všech pacientů s pozitiv‑ ním výsledkem stěru bez ohledu na klinický stav) mají své přednosti a zápory.

Většina studií ukazuje, že je‑li riziko streptokokové infekce velké, měli by být pacienti vždy léčeni systémově podávanými antibiotiky. Je‑li riziko nízké, pak je rozumnější čekat několik dní na výsledky stěrů. Odložení antibiotické terapie má navíc příznivý vliv nastartování imunitní odpovědi organismu a snížení rizika rekurence streptokokové infekce skupiny A.

U streptokokové tonzilofaryngitidy je lékem volby penicilin (phenoxymethylpenicilin) (tab. 7). Parenterální penicilinová terapie je účinnější, ale případné reakce jsou závažnější a léčba je dražší. Nedochází‑li ke zřetelnému zmírňování potíží během 3–4 dnů nebo zjistíme‑li bakteriologickým vyšetřením necitlivost na penicilin, musíme antibiotikum zaměnit. Selhání léčby penicilinem se objevuje u 5–30 % pacientů, pokud je penicilin podán jako lék druhé volby, pak ve 40–80 %, což souvisí především s výskytem bakterií produkujících β‑laktamázy a s podílem anaerobních bakterií při recidivách onemocnění. U prokázané streptokokové infekce může být alternativou podávání amoxilinu (u neprokázané infekce kontraindikován pro riziko vzniku toxoalergického exantému u infekční mono‑ nukleózy). Při alergii na penicilin jsou indikována makrolidová antibiotika, dále lze použít cefalosporiny.

Léčba angíny vyžaduje vždy dodržování klidového režimu a dostatečný příjem tekutin. Pracovní neschopnost se řídí stavem nemocného, zpravidla trvá alespoň sedm dní. Na závěr léčení je vedle klinického vyšetření nutno provést vyšetření sedimentace červených krvinek a moči na přítomnost bílkoviny. Nesvědčí‑li výsledky pro zhojení, je třeba vyšetřit krevní obraz, ASLO (protilátky proti streptolyzinu O) a popřípadě provést vyšetření interní, mikrobiologické aj. Kontrolní výtěr z krku provádíme u pacientů s přetrvávajícími potížemi, při recidivách onemocnění nebo u pacientů s anamnézou revmatické horečky a vysokým rizikem rekurence.

Bakteriologické přetrvávání streptokoků po přeléčení akutní streptokokové tonzilitidy penicilinem lze prokázat až u 25 % pacientů a asi u poloviny z nich přetrvávají i klinické příznaky onemocnění. Nález asymptomatických β‑hemolytických streptokoků ale terapii zpravidla nevyžaduje (tab. 8). Eradikace je žádoucí u dětí s rekurentními epizodami infektů způsobených tímto patogenem, u dětí s revmatickou horečkou nebo u členů rodiny pacienta. Záněty nosohltanu typické pro dětský věk léčíme obdobně.

Retronazální angína

Retronazální angína, angina retronasalis, epipharyngitis, tonsillitis pharyngica acuta, postihuje typicky děti předškolního a školního věku, méně často dospělé jedince.

Příznaky

Příznaky jsou podobné angíně patrových mandlí, ale bolest je pociťována v hloubce za nosem a stupňuje se při polykání především otěrem měkkého patra o zduřelou tonzilu. Bývá pálení v nosohltanu, obtížné dýchání nosem provázené patologickou nosní sekrecí a uzavřenou huhňavostí.

Při souběžném postižení tubární tonzily vznikají příznaky typické pro porušenou barofunkci středouší – zaléhání a bolesti v uších. Zduření uzlin má maximum za horní třetinou hrany kývače. U malých dětí bývají celkové příznaky těžší a teplota až 40 °C.

Klinický nález

Je charakterizován nárůstem objemu hltanové mandle, zarudnutím a někdy povlaky, stékajícím hlenohnisem z nosohltanu a hnisavou rýmou. Může být převodní nedoslýchavost, vpáčený bubínek nebo středoušní katar. Angína probíhá obvykle ve formě katarální a pseudomembranózní (obr. 3).

Diagnóza je stanovena často z nepřímých známek, tedy nálezu stékajícího sekretu a zbytnění mízních uzlin, u větších dětí používáme zadní rinoskopii, lépe pak endoskopické vyšetření nosohltanu.

Terapie je shodná s léčbou rýmy a angíny patrových mandlí, k zajištění nosní průchodnosti však podáváme především u malých dětí současně anemizační a případně antibiotické nosní kapky. Zánět může být komplikován vznikem abscedující lymfadenitidy retrofaryngeálních uzlin.

Recidivující tonzilitidy, tonzilektomie

Terapeutickým problémem mohou být recidivující tonzilitidy. Volba optimálního postupu zde musí být vždy individuální. Je třeba pátrat po možné alergii, trvalém ložisku infekce, snížené obranyschopnosti organismu. Stav je vhodné řešit nejlépe ve spolupráci specialistů s praktickým lékařem.

Počet rekurencí snižuje zmíněná odložená léčba, tj. aplikace antibiotik dva až tři dny po prvních příznacích onemocnění, kdy je umožněna delší antigenní stimulace makroorganismu a tvorba protilátek chránící před další infekcí stejným druhem nebo sérotypem.

Léčba rekurentních nebo chronických tonzilitid vyžaduje léčbu antibiotiky aktivními proti mikroorganismům produkujícím β‑laktamázu. U rekurentních streptokokových infekcí není užívání penicilinu vhodné; indikována jsou antibiotika aktivní proti organismům produkujícím β‑laktamázu, tj. perorální cefalosporiny II. generace, chráněné aminopeniciliny, dále pak nové generace makrolidů a clindamycin, které působí jiným mechanismem než peniciliny a cefalosporiny, navíc se dobře koncentrují v tonzilární tkáni. Příznivý vliv může mít imunomodulační terapie, u dětí může pomoci adenotomie a cílené přeléčení antibiotiky při opakovaném nálezu patogena. Další alternativou při řešení recidivujících epizod infektů β‑hemolytickými streptokoky (kromě tonzilektomie) je dlouhodobé podávání nízkých dávek penicilinu (profylaxe), u nás nicméně nebývá často používáno. Nedaří‑li se infekty mandlí eliminovat, je třeba přikročit k tonzilektomii.

Zatímco v 50. letech minulého století byly tonzilektomie prováděny paušálně, v současné době se přístup k onemocněním mandlí, a tedy i tonzilektomii, změnil, především pak u dětí.

U dětí vzhledem k imunologické funkci mandlí jsme při rozhodování o tonzilektomii rezervovanější, indikací k tonzilektomii je dle Bluestona sedm infektů mandlí za jeden rok, pět infektů za dva roky nebo tři infekty po dobu tří let. Tento postup nelze chápat dogmaticky, pouze jako určitý návod, a je třeba postupovat vždy individuálně.

Svou roli při rozhodování ale musejí hrát i další faktory jako závažnost infekcí, věk a další. Tonzilotomie, částečné odstranění patrových mandlí, které se někteří rodiče domáhají, není u recidivujících zánětů indikována a je určena pouze pro případy prosté hyperplazie mandlí způsobující polykací a dýchací obtíže.

Literatura

1. Adam D, et al. Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) zur Antibiotikatherapie
der A‑Streptokokken – Tonsillopharyngitis. Kinderärztl Praxis 1992;60:251–252.
2. Baker AS, Behlau I, Tierney M. Infections of the pharynx, larynx, trachea, and thyroid. In: Gorbach SL,
Barlett JG, Blacklouw NR. Infectious Diseases. Philadelphia: W.B. Sanders Company, 1998
3. Bluestone ChD. Tonsillectomy, adenoidectomy, and tympanostomy tube insertion: current indications.
Instruct Cours Am Acad Otolaryngology 1992;5:75–84.
4. Cohen R, et al. Six day amoxicillin vs. ten‑day penicillin V therapy for group A streptococcal tonsillopharyngitis.
Pediatr Infect Dis J 1996;15:678–682.
5. Dajani A, et al. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: A stetement
for health professionals. Pediatrics 1995;96:758–764.
6. Deutsch ES. Tonsillectomy and adenoidectomy. Pediatric Otolaryngology 1996,43:1319–1338.
7. Gerber MA . Comparison of throat cultures and rapid strep tests for diagnosis of streptococcal pharyngitis.
Pediatr Infect Dis J 1989;11:820–924.
8. Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR. Infectious Diseases. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998.
pp. 2594.
9. Herr RD, Joyce SM. Upper respiratory tract infections. In: Brillman JS, Quenzer RW (eds.). Infectious disease
in emergency medicine. Philadelphia: Lippincott‑Raven Publishers, 1998.
10. Hybášek P, Škeřík P (eds.). Otorinolaryngologie. Praha: Avicenum, 1989.
11. Komínek P, Chrobok V, Astl J, et al. Záněty hltanu. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2005, s. 322.
12. Peter G. Q + A R ecurrent streptococcal pharyngitis: Indications for tonsillectomy and penicillin prophylaxis.
Pediatr Infect Dis J 1994;13:93–84.
13. Pichichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: Cost‑effective diagnosis and treatment. Annals
of Emergency Mec 1995;25:390–403.
14. Pichichero ME, et al. Recurrent group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediat Infect Dis J 1998;
17:809–815.
15. Pichichero ME. Sore throat after sore throat after sore throat. Postrgad Med 1997;101:205–218.
16. Rosen P. Emergency Medicine. St. Louis: Mosby, 1998.
17. Tan JS. Expert guide to infections diseases. Philadelphia: Americal College of Physicians 2002,
s. 354–375.
18. Willis SE. Throat culture or rapid strep test? Postgrad Med 1990;88:111–114.

Zdroj: Medicína po promoci