Jsem pro koncepční řešení

Diskuse mezi praktiky a diabetology, kdo má léčit diabetické pacienty, pokračuje. Předseda České diabetologické společnosti prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., reaguje na vyjádření představitelů Společnosti všeobecného lékařství - viz Praktici: Bojí se diabetologové o svou existenci?

Byl jsem jeden z prvních diabetologů, kteří začali hovořit a také s kolegy praktickými lékaři jednat o možné spolupráci v oblasti péče o pacienty s diabetem. Nicméně východiska našich úvah se skutečně liší, důsledkem je pak jistá míra nekompability v konečných činech a názorech.

Jsem skutečně přesvědčen, že medicína a vše, co s ní souvisí, včetně lékařů a jejich požitků, je tady kvůli pacientům. Tedy, byli-li by všichni zdraví, asi nepracuji jako lékař (bokem může stát úvaha, že medicína si je tohoto nebezpečí vědoma, a proto se snaží nalézt tolik nemocí, že zdravého v populaci nenajdeme). Z této základní myšlenky odvodím, že cesta zlepšení čehokoli začíná otázkou – co je prospěšné pro pacienta? Odpovědí na tuto otázku v oblasti péče o pacienty s diabetem musí být analýza (seriózní) současného stavu, stanovení cílů a návrh cesty, jak tyto cíle realizovat. Konečně pak vyhodnocení výsledku, a to zejména odpovědí na otázku, zdalipak jsme se náhodou nespletli.

Tedy, kód, jímž bude proplacena stávající péče o pacienty s nekomplikovaným diabetem praktickým lékařům, nic neřeší (podrobněji viz dále), pokud nebude zasazen do koncepce. Nejsem proti ohodnocení práce praktických lékařů, nebráním a priori uvedení tohoto kódu v život, jen tvrdím, a v tom se nemýlím, že je lepší pro oblast zdravotnictví, která spolkne okolo 10 až 15 % všech prostředků, připravit koncepci a pak jednat.

Moji přátelé doc. Svatopluk Býma a MUDr. Igor Karen vědí velmi dobře, že některé informace v jejich polemice nejsou tak zcela korektní. Citované předposlední místo na světě je převzato z novinových článků.

Třebaže jsem se pídil, neví v České republice žádná odborná autorita nic o metodice výzkumu, o zadavateli (což je velmi důležité), o parametrech, které byly použity ke srovnání. Mohu oponovat následujícími fakty: jsem první, kdo iniciuje profesionálně provedenou analýzu porovnání úrovně péče o pacienty s diabetem v ČR a v zemích EU. Kritéria jsou převzata z odborného tisku, jsou měřitelná. Zadavatelem je Diabetická asociace ČR. Výsledky uveřejníme v odborném tisku, mohou být předmětem diskuse. Jinak ale platí, že v některých parametrech je ČR na špičce. V zemi je 90 % pacientů s diabetem 1. typu léčeno intenzifikovaným inzulinovým režimem (první místo v Evropě, a asi i na světě), mortalita pacientů s diabetem poklesla od roku 2003 do roku 2007 o 19 procent. (Srovnání mortality obecné populace a populace diabetiků je patrné z obrázku).

Už jen tyto dva údaje lehce zpochybní tezi o předposledním místě na světě.

Je mi velmi líto, že společný projekt MOET DM2T, jehož hlavním cílem byla farmakoekonimická analýza a vedlejším cílem získání epidemiologických údajů, je citován v souvislosti s diskusí o tom, jak jsou praktičtí lékaři schopni pečovat o diabetiky. Tato observace k podobným tvrzením vůbec nebyla designována, a tudíž z ní ani nelze nic takového vyvozovat. Co je však závažnější, studie ještě nebyla podrobně statisticky zpracována, nebyla provedena adjustace na vstupní parametry, a tedy jakákoli informace o výsledku prostě a jednoduše není relevantní. No a co nejhůře, ještě existuje ústní i psaná dohoda, že se do konečného vyhodnocení dat nebude o výsledcích nikde hovořit ani psát. Již jednou tato úmluva byla porušena, je mi líto, že nyní je to podruhé.

Námitky, které mám proti zavedení zmíněného kódu do sazebníku, jsou následující:

1. Doposud není jednoznačně definována pozice praktického lékaře v koncepci péče o pacienty s diabetem.

2. Diabetes mellitus 2. typu je heterogenní skupina onemocnění. Až 20 % pacientů, kteří imponují zprvu jako diabetes 2. typu, jsou nemocní s autoimunním typem diabetu (LADA), geneticky definovanými typy (MODY apod.). Tito nemocní vyžadují speciální diagnostiku a léčbu. Je proto nezbytné, aby již při podezření na diabetes byl pacient vyšetřen v ordinaci specialisty.

3. Praktičtí lékaři jako celek (čest výjimkám) nejsou systémově připraveni na převzetí péče o část pacientů s diabetem, což lze dokázat exaktně analýzou dat VZP (šest let sledování a 500 tisíc pacientů), kterou má ČDS k dispozici.

4. V současnosti je zřejmé, že o osudu nemocného rozhoduje intenzita a kvalita terapie ihned po stanovení diagnózy. Proto právě u zdánlivě nekomplikovaného pacienta by měl být kladen důraz na co nejkomplexnější vyšetření a vyhodnocení stavu s ohledem na prognózu. Tomuto by měla odpovídat terapie.

5. Lze jen s obtížemi definovat pojem "nekomplikovaný pacient s diabetem". Diabetes 2. typu je progresivní choroba ve většině případů s minimem klinických příznaků, což ji činí velmi záludnou. Hlavní smysl terapie diabetu 2. typu v současnosti je prevence komplikací, resp. zpomalení progrese.

6. Okamžité zavedení kódu bez ostatních opatření povede ke skokovému zvýšení nákladů o přibližně 200 milionů Kč/rok (plné vykázání kódu u všech pacientů, kteří již v současnosti nejsou sledováni u diabetologů, ale u praktických lékařů) bez jakékoli pojistky proti extenzivnímu vykazování kódu, bez odpovídajícího zlepšení kvality péče o pacienty s diabetem.

7. Velmi mě udivuje skutečnost, již si v kontextu se zvýšením nákladů (viz předchozí bod) nedovedu nijak vysvětlit. Do nového sazebníku nebyl zařazen vysoce odborný a specializovaný kód prevence syndromu diabetické nohy. Náklady na zavedení tohoto kódu byly vyčísleny ze strany VZP na 10 milionů korun ročně. Pacient s amputací dolní končetiny (přímý důsledek syndromu diabetické nohy, je jich v ČR okolo 10 tisíc) stojí plátce zdravotní péče okolo jednoho milionu korun. Pro mě nepochopitelná situace, kdy se nepřijme kód, jehož smyslem je zabránit invalidizaci pacienta a

8. Druhým příkladem budiž nezavedení kódu pro stanovení glykovaného hemoglobinu v ambulanci, kterým by bylo možno uvedené vyšetření provést přibližně za 3 ceny stávajícího vyšetření. Taky mi tu rozum stávkuje.

9. Činnosti obsažené v náplni kódu se zčásti kryjí s činnostmi, na jejichž podkladě byla konstruována tzv. kapitační platba. To znamená, že tímto kódem bude zaplacena tatáž péče z prostředků zdravotního pojištění dvakrát.

10. Zařazením kódů nebude zrušena možnost vykazovat kód "Edukace pacienta s diabetem", který je v současnosti zdravotními pojišťovnami s řadou praktických lékařů nasmlouván, proto nedojde k žádnému snížení nákladů na ambulantní péči o pacienty s diabetem. Na základě výše uvedených skutečností bude pak konečná cena péče o pacienty s diabetem paradoxně vyšší, budou-li sledováni u praktického lékaře, ve srovnání s ambulantním specialistou.

11. Praktičtí lékaři převezmou péči i o pacienty léčené dietou, kteří jsou nyní ve sledování u diabetologů. Proto dojde k odlivu pacientů z diabetologických ordinací, přímým důsledkem bude tendence omezit kvalitní léčbu u diabetologů, protože jsou limitováni nákladem na pacienta. Pokud nebude tato skutečnost systémově zohledněna ze strany zdravotních pojišťoven, povede zavedení kódů na jedné straně ke zhoršení kvality péče o pacienty, na druhé straně vzniknou až existenční potíže diabetologických ordinací.

12. Vývoj naznačený v bodě 8 znamená, že v České republice dojde k přesunu péče o pacienty s diabetem od specialistů ke všeobecnému praktickému lékaři. Tento vývoj je nejen proti zájmu pacientů, ale proti logice vývoje medicíny. Rozšířená paleta intervencí, které jsou nyní k využití, umožňuje u každého nemocného vybírat z několika set kombinací možných terapeutických postupů. Zjednodušené návody nemohou v žádném případě postihnout základní princip léčby diabetu 2. typu - individuální terapeutický plán.

Jsem pro koncepční řešení. Jsem ochoten diskutovat o datech. Jsem přístupný racionálním návrhům, jejichž hlavním smyslem je zlepšení péče o pacienty s diabetem. Nejsem ani proti ohodnocení práce praktických lékařů nad rámec jejich kapitační platby. Ale mé námitky proti jednomu jedinému kroku, který byl realizován, jsou, řekl bych, jistě dosti zásadní.

prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc, www.tribune.cz

Zdroj: www.tribune.cz