Co zvedá náklady na zdravotní péči?

Představy naznačující, že medicínské technologie jako takové jsou rozhodující pro růst nákladů na zdravotní péči, je široce rozšířený mýtus. I my sami, lidé z odvětví výrobců zdravotnických prostředků, máme někdy sklon operovat s tímto paradigmatem jako faktem. Cítíme se zahnáni do kouta a uchylujeme se k výzkumu v naději, že se nám podaří prokázat hodnoty technologií, což je opravdu nelehký úděl. Avšak je takový postup vůbec nutný? Je skutečně nezvratně prokázáno, že technologie ženou vzhůru náklady na zdravotní péči? Myslím, že ne.

Pravda se ráda skrývá

Jak lze ze statistik vcelku snadno zjistit, celkové výdaje na zdravotní péči rostou o 2 % rychleji než HDP; ve Spojených státech je to dokonce o 2,5 % (N. Maniadakis, OECD data). Zdá se, že v zemích OECD jde o obecný jev. Zdravotnické technologie v těchto zemích spotřebují zhruba 6 až 8 % veškerých výdajů na zdravotní péči; tato procenta jsou funkcí ročních výdajů na zdravotní péči per capita vyjádřených v paritě kupní síly v USD (M. Palát, EUCOMED data). Existují však důkazy, že čím vyšší je částka vynaložená per capita na zdravotní péči, tím nižší je procento vynaložené na zdravotnické technologie.

Jedním z možných vysvětlení je fakt, že ceny zdravotnických technologií jsou dobře srovnatelné napříč mezinárodními trhy, zatímco v nákladech na práci ve zdravotnické péči jsou významné rozdíly. Jak to vypadá, čím více peněz se vloží do zdravotní péče, tím více se jich utratí v osobních nákladech místo toho, aby se alokovaly do nákladů na technologie. Ve skutečnosti zmíněný šesti- až osmiprocentní podíl z celkových výdajů na zdravotnické technologie kopíruje průběh křivky růstu ostatních výdajů na zdravotní péči. Proč tedy vinit zdravotnické technologie z významného zvyšování nákladů na zdravotnictví? Podle mého mínění za tím stojí obecná lidská nechuť hledat pod povrchním zdáním hlubší příčiny.

Zdravotnické technologie jsou snadným cílem pro varovně zdvižený prst ukazující na příliš vysoké náklady. Výdaje na zdravotnické technologie se snadno identifikují, protože přístrojové vybavení se obvykle dodává v krabicích označených cenou, čímž takové výdaje od osobních a jiných nákladů spojených se zdravotní péčí odliší i uklízečka. Medicínské technologie se velmi často dostanou do světel reflektorů, když se uvádí na trh významná inovace, zejména tehdy, znamená-li úplně nový přístup k určité diagnóze nebo léčebnému postupu. Invazivní kardiologie představuje jeden takový markantní příklad. Je jisté, že při zavádění nové technologie jako standardní praxe v jakémkoli novém odvětví či pododvětví medicíny uvidíme dvouciferný růst výdajů za tuto technologii v následujících letech a někdy i dekádách. Způsobují to však čistě "rostoucí náklady na technologii", nebo jde o přirozený proces pokroku v lékařské praxi? K této otázce se vrátíme o kousek dále.

Není snadné identifikovat významnější faktory, které řídí výdaje ve zdravotní péči; existuje mnoho černých děr v evropském i americkém systému zdravotní péče a jen velmi málo se ví, za co se ve skutečnosti utrácí rozpočet na zdravotní péči. Mnoho z oněch černých děr způsobuje absence tržního prostředí; na fungujícím trhu totiž působí některé základní mechanismy:

* zákazník ví, jak by měl vypadat výsledný stav, a má přiměřenou představu o tom, jak bude "vnímán" koncový produkt;
* v případě potřeby má přístup k informacím o produktu;
* je suverénním pánem vydávání svých peněz k získání určitého produktu nebo služby a má také možnost odstoupit od smlouvy a obrátit se jinam;
* zákazník má k dispozici jiné alternativy.

Ve zdravotní péči však platí následující:

* konečný uživatel/příjemce/pacient je izolovaný od plátce;
* proto má konečný uživatel/příjemce/pacient velmi malou možnost ovlivnit vynaložení peněz na "jeho" zdravotní péči;
* přestože jsou veřejnosti známy údaje o účinnosti a bezpečnosti poskytovatelů služeb, jsou velice nesnadné k pochopení;
* pacient často neví, jak má vypadat dobrá medicína. Pacient chápe prostředí, může posoudit slušné vystupování, dobré chování, kvalitu poskytované stravy, avšak nedokáže posoudit, zda směr, jímž se ubírá jeho léčebný proces, je ten nejlepší možný.

Jinými slovy - schizma mezi plátcem služby a jejím příjemcem zcela znemožňuje fungování normálních tržních principů. Kromě toho je propastný rozdíl mezi těmi, kdo by rádi zavedli více tržních mechanismů do zdravotní péče, a těmi, kteří se dívají na zdravotní péči jako na veřejnou službu, v níž hraje klíčovou roli stát a jeho předpisy, a to i v oblasti nabídky a poptávky. Takže kde ve skutečnosti hledat ony pověstné "černé díry" ve zdravotní péči?

Pachatel neznámý?

Mezi pacienty panuje představa "práva na zdravotní péči". Ještě před nějakým jedním a půl stoletím byly zdravotní služby jen pro ty, kdo si je mohli dovolit. Pak se objevila koncepce "zaveďme zdravotní pojištění tak, aby si více lidí mohlo dovolit zdravotní péči". V průběhu 20. století došlo v Evropě k vytváření systémů všeobecného zdravotního pojištění, jehož cílem bylo právě toto. Pacientské vnímání zdravotní péče se od "sofistikované služby, kterou si mohu dovolit díky systému pojištění" posunulo k postoji "zdravotní péče je něco, na co mám nárok, a stát je tady od toho, aby mi to zařídil". Dodejme, že tato představa se nijak neohlíží na formu, jakou bude systém mít - všeobecné, zdravotní, sociální pojištění, národní zdravotní služba atd. Vlády se tak staly rukojmími tohoto vnímání práva na univerzální péči. Naznačená skutečnost odrazuje od diskusí o základních balíčcích péče. Takové diskuse se o zmíněné vnímání tříští jako mořský příboj o skály, třebaže by jejich výsledek mohl přinést racionálnější rozhodování oproti dnešní situaci, jež vede k eskalaci rozpočtů na zdravotní péči způsobem, který prostě není udržitelný.

V minulosti byl léčen ten, kdo onemocněl. Dnes jsou často léčeni lidé kvůli "anomáliím" na místo kvůli nemocem. V průběhu preventivních prohlídek nebo v průběhu léčení nějakého onemocnění se objeví některé anomálie, které vyžadují další pozornost - a další výdaje. Nechovám nejmenších pochyb o výhodách prevence. Někteří lidé však naznačují, že nadměrný tlak na snižování cholesterolu či krevního cukru tak, aby se jejich hodnoty vešly do "přípustných hranic", může způsobit více škod než užitku a kromě toho stojí ohromnou spoustu peněz. Demonstruje to článek G. Welche nazvaný To Overhaul the System, "Health" Needs Redefining (Systém se musí předělat - a proto je nutné pojem "zdraví" nově definovat), uveřejněný v The New York Times 28. července 2009.

Jiný článek, nazvaný Inefficiencies of health care systems (Neefektivita systémů zdravotní péče) autorů J. Camma a spol., uveřejněný v časopisu European Heart Journal, 2007 (28,392-397), porovnává "drahé" technologie v kardiologii (ICD, kardiostimulátory, CABG, PTCA) s náklady na zdravotnickou administrativu, neefektivností nemocničních provozů a s náklady na nevhodnou péči i s nepříznivými účinky užívání léků. Otištěný graf, převzatý z citovaných článků, výrazně ukazuje, j ak málo se vydá za drahé technologie.

Takže kdo jsou hlavní strůjci explozivního růstu nákladů na zdravotní péči? Pochyby stále přetrvávají. Jeden z nich, pravidelně citovaný, je stárnutí populace. Avšak my všichni spotřebováváme většinu zdravotní péče v posledních dvou letech života bez ohledu na to, zda nás "efekty" stáří zaskočí po šedesátce, sedmdesátce či osmdesátce. Je poctivé připustit, že prodloužení doby života rovněž znamená, že se lidé dožijí rozvoje chronických onemocnění, na něž budou léčeni. A je také nutné si uvědomit, že požadavky stárnoucí populace na kvalitu života stále stoupají. Avšak do jaké míry je a bude stárnoucí populace hlavním motorem růstu nákladů? Rozhodování o stylu života - diety, tělesná aktivita, nezneužívání škodlivých látek - na tom má a bude mít stále větší podíl než vlastní zdravotní péče jako taková.

Obviňování pouhého faktu, že lidé žijí déle, ze zvyšování nákladů na zdravotní péči znamená snadné nalezení obětního beránka.
Co je tedy tou příčinou? Je to přijímání nových medicínských technologií? Kdo řídí enormní rozsah a počet lékařských intervencí?

Zavádění nových technologií jako strůjce růstu nákladů je klasický příklad otázky, co bylo dřív - slepice, nebo vejce? Je na vině snaha doktorů neustále zlepšovat poskytované léčebné postupy bez ohledu na náklady, protože nakonec se jim vždycky podaří přesvědčit plátce, aby platili? Je to průmysl zdravotnické techniky, který láká lékaře na inovace, protože je známo, že nakonec plátci za inovace zaplatí a zisk je - řekněme - přiměřený? Jsou to bobtnajícímu účtu za zdravotní služby čelící vlády, které však nikdy nepředstoupí před veřejnost, aby přiznaly, že jsou určité hranice systému "zaplaťte si pojištění a využijte všeho, co můžete"? Byť připustíme, že lékařské technologie hrají určitou roli v rozšiřující se nabídce "menu zdravotních služeb" z důvodů uvedených výše, ukázat prstem na technologie a obvinit toto odvětví za růst nákladů na zdravotní péči opravdu neodráží reálná fakta, která způsobují růst výdajů na zdravotnictví.

Závěrem tedy lze konstatovat, že pouze tehdy, když se uváží širší kontext okolností způsobujících nárůst nákladů na zdravotní péči, má smysl vrátit se k racionální diskusi o roli medicínských technologií, kterou hrají v těchto nákladech. A až se taková diskuse skutečně zaměří na proporcionální náklady zdravotnických technologií, musí se též zabývat skutečnou monetární hodnotou lékařské technologie.
Medicínské technologie lze analyzovat nejen v nákladových termínech, ale též v termínech kvality života vztažené na dosažený věk (quality adjusted life years -QUALYs). Relativní hodnota těchto technologií by se neměla soudit jen podle jejich cenové visačky, ale mnohem důležitější je hodnocení v kontextu poskytování úlevy, zvyšování kvality života, rychlejšího návratu do pracovního procesu a umožnění pacientům stát se zase plně fungujícími členy nejen jejich vlastních rodin, ale celé společnosti.

Graf - Celkové roční náklady na indikované terapie v porovnání se zdravotnickou administrativou, neefektivností, nevhodnou péčí a nepříznivými účinky užívání léků."Nevhodná péče a nepříznivé účinky užívání léků"zahrnuje případy nerespektování klinických směrnic/postupů, dvojitou dignostiku, málo překladů na správná oddělení atd."Nepříznivé účinky užívání léků"zahrnují případy nadbytečného předepisování léků atd."Neefektivnost nemocničních provozů" byla převzata z článku Mc Kinsey, který pojednával lepší plánování/časové rozvržení pracovního zatížení, zlepšení využití informačních technologií a organizační restrukturalizaci v nemocnici.

ICD 0,49
Kardiostimulátory 1,07
CABG 2,12
PTCA 2,70
administrativa zdravotní péče 46,00
neefektivní nemocniční provozy 67,00
náklady na nevhodnou péči a nepříznivé účinky užívání léků 150,00

Zdroj: Medical Tribune