Otázku odměňování zdravotníků nemá vyřešenou většina zemí

Rozhovor Medical Tribune

Nedávno jste v jednom ze svých blogů psala zajímavou myšlenku ohledně odměňování zdravotníků.  Citovala jste studii, podle které má způsob odměňování na poskytovatele péče větší vliv než jejich příslušnost k soukromému, neziskovému nebo veřejnému sektoru. O jaký výzkum jde a co konkrétně ukazuje? Vyplývají z něj nějaké příklady toho, jak motivace pomocí peněz hraje roli v zvýšení kvality péče?

Jde o mezinárodní výzkum akademických ekonomů specializujících se na otázky zdravotnictví. Ekonomové obecně věří, že soukromé vlastnictví a motiv zisku vede k nejlepšímu výkonu. Nespočet studií ovšem dokazuje, že ve zdravotnictví tento princip platí pouze za určitých přesně vymezených podmínek. Ekonomové se snaží vysvětlit, jak lze využít finančních motivů ve zdravotnictví k omezení nákladů a zvýšení dostupnosti a kvality péče. Výzkum se však neomezuje pouze na finanční motivy. Sleduje i jaké další faktory mají vliv na poskytovatele péče a výsledky péče.

Tato oblast výzkumu v posledních letech rychle roste. V posledních měsících mě zaujaly například tyto výsledky:

Nedávný výzkum na Univerzitě Bonnu v Německu experimentálně ukázal, že odměňování na základě plateb za úkony často vede k poskytování nadbytečného objemu drahé péče. Odměňování na základě kapitace dle tohoto výzkumu zapřičiňuje nedostatečný objem náročné péče. Z hlediska pacientů tento výzkum ukázal, že běžní pacienti obdrží vhodnější péči v systému, kde je odměňování prostřednictvím kapitace. Pacientům vyžadujícím náročnou léčbu zase lépe slouží systém s odměňováním prostřednictvím plateb za úkony.

Nový empirický výzkum Světové banky hodnotící dopad změn systému odměňování ve střední a východní Evropě naznačuje, že platby nemocnicím podle úkonů způsobují vyšší míru hospitalizace, zatímco platby podle diagnózy pacienta zkracují dobu hospitalizace. Zajímavým zjištěním tohoto výzkumu je také, že systém odměňování na základě plateb podle úkonů zvyšuje jak celkové výdaje na zdravotnictví tak přímé výdaje z kapes pacientů.

Nakolik má způsob odměňování vliv na kvalitu péče, se však zatím ví stále málo. Jedním z důvodů je, že je velmi obtížné definovat kvalitu péče. Zavádění nových způsoby odměňování podle výsledků péče je obtížné a zatím bez prokázaného vlivu na kvalitu. Dokonce ani souvislost mezi kvalitou péče a jejími náklady není potvrzena. Nedávná analýza v USA ukázala, že náklady na srovnatelnou péči v různých zařízeních o seniory liší až trojnásobně a přitom naprosto nesouvisí s měřenou kvalitou nebo výsledky péče. Zatím výzkum také nepotvrdil, že by ve vyspělých zemích za srovnatelných podmínek existovala souvislost mezi právní formou nemocnic a kvalitou poskytované péče.

Do jaké míry podle vás ovlivňuje obecně výši příjmů lékařů a sester právní forma nemocnic?

Jak ovlivňuje právní forma nemocnic výši příjmů lékařů a sester záleží na celkovém systému financování a regulace nemocnic.

Pokud pro nemocnice nehledě na jejich právní formu platí stejná pravidla, regulace a finanční mechanismy, bude výše odměňování stanovena podobným mechanismem. Pokud si například všechny nemocnice musí na sebe „vydělávat“ na základě plateb za poskytovanou péči a nejsou podřízeny rozdílným platovým omezením, mají podobné finanční motivy a podobný mechanismus pro určení výše příjmů lékařů a sester nehledě na svou právní formu. Podobný rozsah autonomie nemocnic v personálním řízení bude souviset s podobnou vazbou na místní podmínky na trhu práce.

K rozdílům ve výši příjmu však dochází pokud regulatorní a finanční systém zvýhodňuje určitou právní formu nemocnic. Když například státní nemocnice podléhají regulacím, které výši příjmu personálu nastaví na úroveň nižší než kolik si mohou dovolit platit soukromé nemocnice, anebo když systém dovoluje soukromým nemocnicím vyjednávat vyšší platby za srovnatelnou péči nebo cíleně generovat vyšší poptávku po lukrativní péči, jedná se o systémovou nerovnováhu. Rozdílná výše příjmů je pak pouze jedním z projevů takové nerovnováhy.

Pokud je zdravotnický systém rozdělen do různých „tříd“, soukromé nemocnice mohou vyplnit volný prostor přes celé spektrum. Některé se specializují na nadstandardní péči pro majetné pacienty, kteří mají připojištění nebo si platí navíc z vlastní kapsy. Tyto elitní soukromé nemocnice mají více prostředků na příjmy personálu a mohou mít také větší zájem na získání nejlepších lékařů a sester, tudíž nastaví výši jejich příjmu na vyšší úroveň než tomu je ve státních nemocnicích. Na opačném konci spektra, například v rozvojových zemích, kde velká část populace je bez zdravotního pojištění a s nízkými úsporami na lékařskou péči existují rudimentární soukromé nemocnice pro chudé – zatímco státní nemocnice jsou na lepší úrovni a slouží „elitě“.

Vliv právní formy nemocnic na výši příjmu zdravotnického personálu je tedy pouze odrazem celkového regulatorního a finančního rámce zdravotnictví. Řešení případných problémů tedy musí být systémová.

Jak podle Vás může stát ovlivnit odměňování zdravotníků? Mnoho lékařů, kteří vykonávají vysoce specializovanou péči pracuje ve zdravotnických zařízeních, které jsou v rozpočtové sféře. Lékaři na specializovaných odděleních v rámci fakultních nemocnic… Co by měl stát udělat pro zlepšení jejich finanční situace? Mají je úřady vyjmout z tabulek? Má stát další prostředky jak ohodnotit lékaře a zdravotníky?

Stát ovlivňuje odměňování zdravotníků především regulatorně. A to buď přímo, například platovými tabulkami nebo příjmovými omezeními pro zdravotnický personál, nebo nepřímo, například dohodou se zdravotními pojišťovnami o výši úhrad. Systém odměňování by měl být nastaven tak, aby systematicky neznevýhodňoval žádnou skupinu zdravotnického personálu či zařízení.

Jak všichni víme, je v České republice stát od počátku devadesátých let benevolentnější ohledně úhrad soukromým lékařům a striktně omezuje platové tabulky státních lékařů. Tato nerovnováha způsobuje rostoucí problémy v zátěži státních lékařů, čekacích dobách na hrazenou péči a zajištění nepřetržité péče.

Nestačí však vyjmout specialisty z existujících tabulek. Přehodnotit se musí celý systém odměňování. Vliv na zdravotní personál (a hlavně na objem a rozsah péče) má nejen výše odměny ale také způsob, jakým se odměna počítá. Výsledkem by měl být systém, který odměňuje zdravotnický personál podle náročnosti jejich práce, efektivnosti a celkových výsledků a to nejen ve vztahu k poskytované péči ale také ve vztahu k celkovému zdravotnímu stavu jejich pacientů. Takové nastavení systému odměňování však není vůbec jednoduché a proces neustálého hledání a zlepšování probíhá snad ve všech zemích. Většina evropských zemí zavedla systém odměňování, který kombinuje kapitaci s parametry objemu a výsledků péče. Některé experimenty naznačily, že lze částečně při hodnocení výsledků péče vycházet také z následných průzkumů zdravotního stavu pacientů.

Potřebné úpravy v systému odměňování v českém zdravotnictví budou mít nejspíše za následek celkové zvýšení příjmů státních zdravotníků, což nepřímo vytvoří tlak na rozpočet. O to důležitější bude přehodnotit ostatní výdaje ve zdravotnictví, přehodnotit systém řízení nemocnic včetně jejich kapitálových investic, a racionálněji vymezit hrazenou péči s ohledem na podíl ceny a účinnosti.

Stát může zvýšit podíl prostředků na odměny částečně úsporami v nákupech zdravotnické techniky (například koordinací kapitálových investic mezi nemocnicemi v regionu) a drahých léků bez prokazatelně lepší účinnosti než podobné levnější náhrady. Přínosem v tomto směru by bylo také posílení úlohy státu v boji proti nezdravé medializaci na straně poptávky. Stát může lépe propagovat zdravou životosprávu a výhody jednoduché péče o zdraví, může vymáhat lehkou dostupnost srozumitelných informací o účinnosti léků a péče.

Další díl rozhovoru čtěte na stránkách www.tribune.cz příští týden.

Iva Bezděková

Zdroj: www.tribune.cz