Alfa‑blokátory a jejich „zmrzačená“ preskripce

V posledních letech se opakovaně diskutuje o problematice omezených možností internistů a kardiologů předepisovat antihypertenzní třídu alfa‑blokátorů (doxazosin, terazosin a dříve – dokud byl dostupný – i prazosin). V SPC je u této třídy látek (ATC skupina C) na prvním místě uvedena terapie hypertenze a teprve na druhém léčba hypertrofie prostaty. V minulých letech se v sazebníku u alfa‑blokátorů střídavě objevoval různý výklad preskripčního omezení – jednou zakazující a podruhé povolující předepisování alfa‑blokátorů internisty a kardiology. Odbornost urologů mohla a může alfa‑blokátory s významným antihypertenzním působením předepisovat zcela volně.

V minulosti se opakovaně objevovaly snahy ze strany pojišťoven o penalizaci internistů/ kardiologů za předepisování alfa‑blokátorů u arteriální hypertenze, což vedlo k paradoxní a absurdní situaci, že namísto odměňování lékařů za zlepšení kontroly hypertenze (jak je tomu v některých evropských zemích) díky používání alfa‑ ‑blokátorů byli tito odborníci naopak penalizováni!

V proběhlém správním řízení o stanovení úhrady stanovil Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) preskripční omezení L: URN (= lékař se specializací I. nebo II. stupně v oboru urologie, lékař se specializací II. stupně v oboru interního lékařství, lékař s nástavbovou specializací v oboru nefrologie).

Bohužel SÚKL ponechal pro alfa‑ ‑blokátory (doxazosin, terazosin, alfuzosin, tamsulosin) indikační omezení P specifikované pouze na urologa (nebo jím pověřeného praktického lékaře, který tuto léčbu může provádět šest měsíců) pouze na indikaci benigní hyperplazie prostaty. Pokračování léčby alfa‑blokátory bylo možné jen na základě kontroly účinnosti léčby, již prováděl urolog vždy po šesti měsících.

Plané sliby

Česká společnost pro hypertenzi (ČSH) na problém omezené dostupnosti až nedostupnosti alfa‑blokátorů upozorňuje již dlouho a opakovaně. Již 5. 11. 2007 zaslala dopis s návrhy řešení jménem tří odborných společností (kromě ČSH na dopise participovaly i Česká internistická a Česká kardiologická společnost) nejen Ministerstvu zdravotnictví ČR, ale i Odboru léčiv a zdravotnických prostředků VZP a Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv. Do dnešního dne na náš doporučený dopis nikdo oficiálně neodpověděl! Přesné znění dopisu bylo uveřejněno i v bulletinu ČSH v roce 2008.

Přesto se ČSH nadále snažila tomuto závažnému problému věnovat. Ve spolupráci s komisí pro lékovou politiku a kategorizaci léčiv ČLS JEP a Českou kardiologickou společností jsme znovu vstoupili v roce 2008 do jednání se SÚKL a navrhli jsme, aby alfa‑adrenergní blokátory (zejména doxazosin a terazosin) mohli předepisovat nejen internisté a kardiologové, ale i nefrologové, diabetologové a endokrinologové v indikaci rezistentní hypertenze (tj. při nedosažení cílových hodnot TK nejméně trojkombinací) a u feochromocytomu (jak v předoperační, tak i pooperační léčbě).

Při jednání s představiteli SÚKL nám byla přislíbena podpora s tím, že naše požadavky budou zohledněny v plánované či probíhající revizi systému úhrad. Výsledkem této snahy byla informace Mgr. L. Fuksy (sekce cenové a úhradové regulace SÚKL) z přelomu roku 2008/2009, že dne 1. 1. 2009 nabylo právní moci rozhodnutí u přípravku s obsahem alfa‑lytika doxazosin 4 mg se zohledněním požadavků ČSH. Toto léčivo tedy mohli dle vyjádření SÚKL od 1. 1. 2009 předepisovat internisté a kardiologové na rezistentní hypertenzi a feochromocytom v souladu s platnou legislativou bez obav z penalizace. Poté, co se tato informace objevila v lednu 2009 i na stránkách SÚKL (soubor zvláštní úhrada), jsme informovali členy ČSH v prvním čísle bulletinu o pokroku v této oblasti.

K našemu velkému překvapení se od jara 2009 opět začaly objevovat snahy pojišťoven o penalizaci internistů a kardiologů za preskripci jakéhokoliv alfa‑blokátoru u nemocných s arteriální hypertenzí. Při následné kontrole webových stránek SÚKL jsme zjistili, že dříve vyvěšené rozhodnutí u přípravku s obsahem alfa‑lytika doxazosin 4 mg se zohledněním požadavků ČSH vymizelo! Od SÚKL jsme se následně dozvěděli, že Mgr. Fuksa, který byl velmi vstřícný, již v SÚKL nepracuje…

Opět tedy následovala naše interpelace u SÚKL, kdy jsme se dozvěděli, že pro celkovou úpravu nevyhovujícího stavu je přirozeně nutná systémová revize úhrad všech alfa‑lytik, která dle informací SÚKL v současné době probíhá, a od 1. 7. 2009 dle SÚKL mohou internisté a kardiologové u rezistentní hypertenze a feochromocytomu předepisovat konkrétní preparát Doxazosin Mylan 4 mg. To samozřejmě celý problém neřeší, a navíc se tuto skutečnost drtivá většina lékařů ani nedozví. Lze tedy i v blízké budoucnosti předpokládat snahy o penalizaci za preskripci alfa‑blokátorů u arteriální hypertenze u lékařů, kteří usilují o zlepšení kontroly hypertenze svých pacientů.

Jak dlouho ještě?

Celá tato dlouhá a překvapivě komplikovaná kauza by se také dala nazvat „zanedbatelná vážnost a význam odborné společnosti v podmínkách zdravotnického systému ČR při spoluvytváření lékové politiky“. Je navíc možné, že kvůli nekompetentnosti příslušných institucí a následnému omezenému přístupu internistů a kardiologů k jedné třídě antihypertenziv docházelo a dochází k poškozování zdraví nemocných s vysokým krevním tlakem v České republice.

Jak dlouho ještě máme čekat, než se příslušným institucím (SÚKL, pojišťovny, MZ) „podaří“ situaci vyřešit? Bude to trvat další dva tři roky? Jaké má odborná společnost další možnosti/nástroje k jednání? Interpelace u Ústavního soudu ČR?

Zdroj: Medical Tribune