Česká dialýza se nikdy nemusela červenat

Připomeňme si základní věcné a historické skutečnosti. Náhradní léčba funkce ledvin sestává ze tří základních metod. Kromě hemodialýzy s použitím mimotělního oběhu krve lze za určitých okolností léčit pacienty s nezvratným chronickým selháním ledvin metodou peritoneální dialýzy nebo transplantací ledviny od živých či neživých dárců.

První klinicky neúspěšný pokus léčit člověka se selháním ledvinných funkcí mimotělní hemodialýzou, v základu alespoň principiálně shodnou s dnes používanou technologií, uskutečnil dr. Georg Haase v německém Giessenu již v roce 1926. Od té doby pak uplynulo dalších 20 let do první úspěšné léčby mimotělní hemodialýzou u člověka s náhlým selháním funkce ledvin. Provedl ji v roce 1946 v Nizozemsku Wilhelm Kolf. Pro srovnání, první dialyzační přístroj v prostorách Všeobecné fakultní nemocnice v Praze na Karlově náměstí byl prvně a s úspěchem použit již v roce 1955 a na dlouhá léta zůstal jediným na východ od řeky Labe!

Pak následovalo poměrně dlouhé období, v jehož průběhu byli léčeni opakovaně pouze několika dialyzačními výkony výhradně pacienti s náhlým selháním ledvin, protože nebylo vyřešeno opakované napojování krevního oběhu pacienta na mimotělní krevní oběh dialyzačního přístroje. Po vyřešení problému se otevřely dveře prvních dialyzačních středisek pro léčbu pacientů i s chronickým selháním funkce ledvin v podobě, jak je známe dnes (1960 - Boston, USA; 1967 -Hradec Králové, ČSSR).

Jelikož dialyzační kapacita i v řadě vyspělých zemí zůstávala dále na dlouhá léta značně omezena, byla uplatňována celá řada omezujících kritérií, která z důvodu věku nebo dalších závažných přidružených onemocnění limitovala přijetí pacientů s nezvratným selháním ledvin do pravidelné dlouhodobé dialyzační léčby (v České republice byla tato veřejnosti utajovaná omezení zrušena až po roce 1989, kdy počátkem 90. let minulého století došlo k otevírání nových dialyzačních kapacit a dovytvoření základní sítě dialyzačních středisek na úrovni převážné většiny tehdejších alespoň okresních nemocnic).

Jak změřit kvalitu

Již od prvopočátků úspěšné dialyzační léčby, a to jak v oblasti mimotělní hemodialýzy, tak na poli peritoneální dialýzy (1957 -USA, 1962 - ČSSR), vznikaly první více či méně úspěšné snahy o kvantifikaci dostatečné účinnosti dialyzační léčby z hlediska řady kritérií spojených se stavem selhání funkcí ledvin. Jejich vývoj není ukončen dodnes a stále se objevuje v souladu s rozvojem medicínského poznání mnoho nezodpovězených otázek. Nicméně jako v každé lidské činnosti a na každé dosažené úrovni vědecky doloženého poznání existuje celá řada národních a mezinárodních doporučení (guidelines) zabývajících se požadavky na tzv. adekvátnost dialyzační léčby. Ta má zajistit co nejlepší způsob života a co nejdelší přežívání dialýzou léčených pacientů (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - NKF-KDOQI, a Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO, v USA, European best practice guidelines - EBPG, a European Renal Best Practice - ERBP, v Evropě atd.).

Vznik těchto "doporučených norem, jak dlouhodobě dostatečně, a tedy úspěšně dialýzou léčit pacienta", vyvolal požadavek vytvořit k dosud existujícím historicky vzniklým registrům dialyzovaných pacientů převážně či výlučně kvantitativního charakteru také systémy umožňující dlouhodobé sledování dosahované adekvátnosti léčby z pohledu její kvality; samozřejmě na pozadí vědecky ověřených požadavků na ni kladených a doporučených expertními odbornými pracovními skupinami v příslušných guidelines.

Jelikož existence byť bezpochyby dobře míněných "norem" sama o sobě ještě nezaručuje, že budou v rutinní klinické praxi nejen více či méně postupně dosahovány, ale také dlouhodobě dodržovány, vyvstala potřeba zavést i do oblasti medicíny prvek známý převážně z průmyslových odvětví, který s medicínou pouze zdánlivě nemá nic společného. Je jím systém kontroly kvality, označovaný zkratkou ISO.
Jelikož pracuji jako lékař v mezinárodní společnosti provozující rozsáhlou mezikontinentální síť dialyzačních středisek, v nichž byly výše zmíněné systémy před časem zavedeny, a zároveň se občas setkávám s nepochopením jejich významu v řadách zdravotnických pracovníků, rád bych se podělil o své zkušenosti jak z jejich zavedení, tak fungování.

Konec zmatků

Společnost Fresenius Medical Care zaměřená na vývoj, výrobu a prodej přístrojů a spotřebního materiálu pro hemodialýzu a peritoneální dialýzu, změnila v roce 1997 svoji dosavadní strategii a při současném zachování původního směřování se soustředila především na oblast přímého provozování dialyzačních pracovišť. Tím se v následujících letech postupně transformovala do pozice jak předního výrobce, tak předního poskytovatele dialyzační péče (celosvětově v roce 2008 provozovala více než 2 300 středisek s více jak 180 000 pravidelně dialyzovaných pacientů).

V tomtéž období, na přelomu tisíciletí, byly publikovány první verze výše uvedených guidelines majících obecnější platnost než v případě závěrů jednotlivých vědeckých prací. V té době používalo každé jednotlivé dialyzační středisko bez ohledu na zemi, kde působilo, lokální systém evidence údajů o pacientech a jejich léčbě. Tyto více či méně sofistikované systémy (od "papírové" formy po různé softwary, v ČR byl nejrozšířenější Nefris) a údaje v nich sledované se tedy lišily od střediska ke středisku, mezi jednotlivými zeměmi a následkem toho i mezi jednotlivými světadíly. Obdobným způsobem lékaři jednotlivých dialyzačních pracovišť individuálně sledovali, pokud chtěli, v léčbě dosahované parametry, které mohli porovnávat, opět pokud chtěli, s doporučenými parametry a strategií adekvátnosti dialyzační léčby, postupně opublikovávanými v guidelines.

Tuto nesourodost a zmatek jak ve strategii léčby, tak v evidenci a sledování kvality poskytované dialyzační péče společnost Fresenius Medical Care řešila zavedením interních klinických guidelines (konec 90. let) a následným převzetím mezinárodních guidelines tak, jak byly postupně publikovány (NKF-KDOQI, EBPG, KDIGO, ERBP), do systému EuCliD 2000 (European Clinical Database).

Systém EuCliD 2000, na který byly přes různá elektronická rozhraní napojeny rozličné lokálně používané databáze z jednotlivých středisek a zemí, kontinuálně v pravidelných měsíčních intervalech, anonymně pod automaticky přiděleným identifikačním kódem pacienta shromažďuje určitá vybraná data o pacientech a jejich léčbě. Takto získaná data včetně jejich historického vývoje (demografie, strategie a výsledků léčby) po jejich statistickém vyhodnocení ve vztahu k doporučeným hodnotám podle guidelines pak zpětně obdrží lékaři jednotlivých dialyzačních středisek v pravidelných tříměsíčních intervalech v podobě přehledných tabulek a grafů (dosahované průměrné absolutní hodnoty, podíl pacientů splňujících požadovaný doporučený limit). To, aby lékaři jednotlivých středisek dostávali informace, které by jim umožnily v dlouhodobém přehledu srovnání nejen s jednotlivými požadovanými parametry, ale i vzájemné porovnání mezi jednotlivými středisky, je umožněno doplněním zpětných přehledů o dosažené průměrné hodnotě a anonymním zobrazením rozložení dosahovaných dat jednotlivých parametrů i ostatních středisek sítě.

Češi nezaostávali

Asi nemusím příliš zdůrazňovat, že již pouhá informace o připravovaném systému externího sledování jakýchkoliv dat o kvalitě poskytované léčby vyvolala mezi lékaři jisté obavy a neklid. Jejich podkladem však byla pouhá nejistota vyplývající z historicky pošramocené národní sebedůvěry i "hrozby" srovnávání našich "malých" českých dat z teprve nedávno zavedených technologií a léčebných postupů s výsledky dosahovanými v "dialyzačně vyspělých", většinou západoevropských zemích. O jejich výsledcích jsme totiž neměli předem prakticky žádné informace.

K naší velké úlevě však ani úvodní data z oněch "dialyzačně vyspělých" zemí nebyla ve srovnání s požadavky doporučenými v guidelines nijak "zázračná" a našim příliš vzdálená. V řadě parametrů byly naše údaje pro nás tehdy překvapivě dokonce srovnatelné nebo i lepší.

Nicméně je třeba přiznat, že obecně byla počáteční kvalitativní úroveň poskytované léčby jak ve střediscích "vyspělých zemí" (Dialysis Outcomes Practice Pattern Study -DOPPS I a II), tak v rámci sítě středisek Fresenius Medical Care v České republice v té době doporučeným cílovým parametrům více či méně hodně vzdálena (guidelines předpokládají dosažení stanovených parametrů alespoň u 80 % léčených pacientů, v rámci české sítě jich tehdy dosahovalo 30 až 55 % léčených pacientů).

Tato data, ač se z dnešního pohledu mohou zdát nevyhovující, však tehdy rámcově odpovídala datům z mezikontinentálního průzkumu DOPPS I (1996-2001), který sledoval podíl pacientů dosahujících určitých doporučených parametrů v jednotlivých vybraných "dialyzačně vyspělých" zemích (327 center, 24 392 pacientů v USA, Japonsku, Velké Británii, Francii, Itálii, Německu a Španělsku).

Patrně proto, že naše vstupní data byla ve srovnání s "dialyzačně vyspělým" zahraničím až nečekaně příznivá, dále díky nepřetržitému toku informací z databáze EuCliD 2000 a snad i kvůli snaze chtít světu dokázat, že již máme svoji hrdost a znovunabyté sebevědomí a že již nepatříme nejen geopoliticky mezi "rozvojové země bývalého východního bloku", ale mezi absolutní světovou špičku jako v předválečném období, se nám postupně podařilo nejen dotáhnout se na úroveň "dialyzačně vyspělých zemí", ale dokonce ji v některých ohledech i překonat.

V několika posledních letech dosahujeme i v podmínkách České republiky co do splnění doporučených parametrů kvality poskytované dialyzační léčby úspěšnosti v průměru u 75 až 95 % pravidelně dialyzovaných pacientů. Je tomu tak navzdory skutečnosti, že jejich demografická data (průměrný věk bezmála 67 let, téměř dvě třetiny z nich jsou starší 64 let, zastoupením diabetiků - 43 % -patříme mezi země s absolutně nejvyšším podílem diabetiků léčených dialýzou v celosvětovém měřítku) pro tento výsledek z historicky dlouhodobého hlediska nepodávají dobré výchozí předpoklady.

Takže závěrem si dovolím na pozadí tohoto příkladu říci: Nemějme zbytečný respekt a nebojme se zavádění systémů, které objektivním způsobem zhodnotí úroveň námi poskytované zdravotní péče proti okolnímu světu. Máme celou řadu mezinárodně uznávaných medicínských a vědeckých jak historických, tak současných úspěchů a rozhodně nemáme zapotřebí, aby se na úroveň českého zdravotnictví pohlíželo prismatem "bedekrů" varujících okolní svět před pražskými taxikáři či čímkoliv podobným.

Uvedený systém EuCliD 2000 se postupně stal v řadě zemí i mimo vlastní síť dialyzačních středisek provozovaných společností Fresenius Medical Care součástí ISO auditů (ISO 9001:2000, ISO 14001:2004 "Good Dialysis Practice") a v některých zemích se stávají ob dobné systémy objektivizující kvalitu poskytované zdravotní péče součástí úhradové a smluvní politiky zdravotních pojišťoven. I v podmínkách České republiky se tlak ze strany zdravotních pojišťoven na zavedení obdobných systémů v několika posledních letech stupňuje, nicméně lze očekávat, že velmi pravděpodobně bude v bližší či vzdálenější budoucnosti v zatím ne zcela jasné formě zaveden.

Zdroj: Medical Tribune