Warfarin pod dohledem CoaguChek XS

Antikoagulační léčba a prevence jejích komplikací se dnes řadí mezi nejčastější situace, s nimiž přicházejí lékaři v každodenní praxi do styku. Její monitorování je společně s monitorováním hodnot glykémie rutinní činností většiny praktických lékařů. Správně nastavená antikoagulace představuje základ prevence a léčby žilního tromboembolismu, fibrilace síní, ischemické choroby srdeční a péče o kardiochirurgické pacienty. Naopak špatně nastavené hodnoty jsou spojeny na jedné straně s neúčinností antikoagulace, potažmo se zvýšeným rizikem tromboembolismů, na druhé straně s krvácivými komplikacemi, jež mohou mít až fatální důsledky. Antikoagulační léčbu je možno zajistit prostřednictvím heparinu a nízkomolekulárních heparinů, pomocí warfarinu a nedávno schválených přípravků – dabigatranu a rivaroxabanu. Heparin a nízkomolekulární hepariny (Low Molecular Weight Heparin – LMWH) působí prostřednictvím aktivace antitrombinu, přirozeného inhibitoru koagulační kaskády.

Jejich účinek nastupuje rychle, čehož se využívá k léčbě akutní trombózy a ke krátkodobé profylaxi (do šesti týdnů). Mezi nové perorální přípravky určené ke krátkodobé antikoagulaci patří dabigatran a rivaroxaban. Dabigatran je proléčivo, které se rychle přeměňuje na aktivní metabolit po vstřebání v gastrointestinálním traktu. Maximální plazmatické hladiny je dosaženo po dvou hodinách a biologický čas je osm hodin. Rivaroxaban ihned po vstřebání inhibuje faktor Xa, maximální plazmatické koncentrace dosahuje po dvou až čtyřech hodinách po požití a biologický poločas má devět hodin.

Oba přípravky se v antikoagulační léčbě jevily jako velký příslib pro rychlý nástup účinku a krátký biologický poločas, nicméně neexistence antidota a poměrně vysoká cena původní nadšení výrazně tlumí. Zatím jedinou schválenou indikací jsou ortopedické operace, jako je náhrada kyčelního kloubu apod. Závažným problémem je také fakt, že praktičtí lékaři nemohou tyto léky předepisovat.

Starý, známý a osvědčený warfarin

Lékem volby ve středně a dlouhodobé antikoagulační terapii tak zůstává warfarin. Patří mezi antagonisty vitaminu K, působí jako inhibitor klíčových enzymů cyklu vitaminu K. Je odbouráván několika isoenzymy cytochromu P450, pro isomer S je důležitý CYP 2C9, pro isomer R CYP 2C19 (přítomnost těchto isomerních forem je také důvodem odlišnosti účinků antikoagulačních potenciálů jednotlivých forem warfarinu). Gen pro CYP 2C9 existuje v několika funkčně odlišných variantách. Nositelé mutací CYP 2C9*2 (vyskytují se v 8 až 19 % případů) a CYP 2C9*3 (prevalence 3 až 16 %) metabolizují S‑warfarin pomaleji, potřebují tedy k dosažení cílového INR nižší dávku léku a jsou náchylní k předávkování, zejména v úvodu léčby. Mutace 2C9 je zodpovědná za 12% variabilitu účinku warfarinu.

Polymorfismus VKORC1 (vitamin K epoxidreduktáza) má prevalenci cca 34 % a je zodpovědný za 30% variabilitu účinku warfarinu. Dvouprocentní variabilita účinku se připisuje mutacím CYP 4F2, kde není zatím jasné, jestli působí vyšší stabilitu, či spíše naopak destabilitu INR a polymorfismus faktoru VII, který se zdá být zodpovědný za vyšší stabilitu INR. Přes tyto relativně nové objevy se zatím nezdá potřebné před nasazením warfarinu zjišťovat genetické vybavení pacienta. Standardně se terapie zahajuje dávkou pět až 10 mg (nižší dávky platí pro starší pacienty, pacienty s městnavým srdečním selháním a s onemocněním jater) po jednom až dvou dnech a dále se upravuje dle hodnot INR. Cílové hodnoty INR se pohybují v terapeutickém rozmezí 2 až 3 (u některých indikací 2,5 až 3,5), dávkování se řídí striktně dle hodnoty INR, pohybuje se zpravidla mezi 5 až 15 mg za den, dávka se může vyšplhat až k 25 mg za den.

CoaguChek XS – zvýšení compliance pacienta

Ambulantní monitoring antikoagulační léčby se klasickým způsobem děje z venózní krve, kdy pacient musí navštívit ordinaci lékaře nebo odběrovou laboratoř, vzorek je pak odvezen či rovnou zpracován v laboratoři, lékař dostává telefonicky výsledky INR. Na základě těchto výsledků pak pacienta zpravidla telefonicky kontaktuje a „na dálku“ upravuje jeho dávkování. Již na první pohled je tento proces velmi zdlouhavý a v konečném důsledku náchylný k omylům, minimálně tím, že lékař již se zpožděním reaguje na jinou hodnotu INR anebo si pacient dávkování špatně vysvětlí. Všechny tyto nevýhody se stírají při použití monitorovacího systému CoaguChek XS firmy Roche. Systém zavedla společnost na náš trh před čtyřmi lety, v současné době je jím vybaveno cca tisíc hematologických a kardiologických pracovišť i ordinací praktických lékařů.

Zavedení systému CoaguChek XS v České republice předcházela řada studií a aplikace zkušeností z jiných států Evropy a během čtyř let života CoaguCheku v České republice byla provedena řada studií, které porovnávaly též validitu výsledků naměřených CoaguChek XS a laboratorními přístroji a prokázaly, že v rozmezí hodnot INR 0,8 až 8,0 jsou výsledky zcela srovnatelné jak pro kapilární, tak pro venózní krev. Systém ve svém vyhodnocování vychází z měření protrombinového času korigujícího výslednou hodnotu INR na zároveň změřenou hodnotu hematokritu.

Mezi hlavní výhody CoaguChek XS systému patří:

netraumatizující odběr z prstu;

osobní kontakt lékaře s pacientem při úpravě dávkování warfarinu;

jednoduchá obsluha, která se dá přirovnat k obsluze glukometru;

časová úspora jak z hlediska pacienta, tak z hlediska lékaře, jenž ušetřený čas může věnovat edukaci pacienta;

na základě výše uvedeného vyšší compliance pacienta;

finanční úspora;

možnost selfmonitoringu, ev. selfmanagementu.

Jak získat CoaguChek XS?

Od ledna 2006 je monitoring pomocí CoaguChek XS v sazebníku zdravotních pojišťoven, k plnému využití došlo na přelomu let 2006 a 2007. Výkon je plně hrazen, má hodnotu 172 bodů. Zatím si systém mohou pořídit kromě specializovaných pracovišť také praktičtí lékaři, kteří musejí být vyškoleni jedním ze spolupracujících trombotických center (FN Plzeň, FN Ostrava, FN Brno, VFN Praha, FN Hradec Králové a FN Olomouc). Poté, co obdrží certifikát, mohou požádat o nasmlouvání výkonu a začít jej používat. Souprava pro lékaře CoaguChek XS standardně obsahuje 48 testovacích proužků, kontrolní materiál, odběrové pero a 20 ks lancet CoaguChek XS. Součástí držení systému jsou kontroly externího hodnocení kvality jednou ročně, diskutabilní součástí je požadavek na provádění vnitřní kontroly kvality jednou za měsíc z toho důvodu, že systém vnitřní kontroly kvality je již obsažen v jednotlivém testovacím proužku, a nutnost recertifikace v trombotickém centru po dvou letech. O těchto diskutabilních povinnostech stále probíhají jednání na úrovni zúčastněných odborných společností a zdravotních pojišťoven.

Dalším možným využitím Coagu‑ Chek XS je domácí monitoring (selfmonitoring), kdy si pacient v domácím prostředí měří hodnoty INR; pokud naměří hodnoty mimo terapeutické rozmezí, konzultuje tento fakt telefonicky se svým ošetřujícím lékařem. V současné době se pracuje za účasti zástupců České kardiologické společnosti, České hematologické společnosti ČLS JEP, České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP spolu s firmou Roche na rozšíření i na tuto indikaci (zatím si CoaguChek XS mohou pacienti pořídit na vlastní náklady, hodnota celého kitu je kolem 950 eur). Pokud se to podaří, bude to pro praktické lékaře znamenat výrazné ulehčení, neboť 80 % pacientů s nasazenou antikoagulační léčbou je v jejich péči. Rozšířenou metodou selfmonitoringu je selfmanagement, kdy si pacient upravuje dávkování sám. Tato metoda je rezervována pro velmi spolehlivé pacienty, u nichž si je lékař jist jejich naprostou a bezproblémovou spoluprací.

INR mimo terapeutické rozmezí

Při léčbě je zapotřebí pacienty neustále edukovat a upozorňovat na rizika hemorrhagických komplikací. Hodnoty INR se dostávají z terapeutického rozmezí z několika příčin: chyby při měření, náhlá změna ve stravovacích návycích, lékové interakce či non‑compliance pacienta. Pokud se hodnoty INR dostanou mimo terapeutické rozmezí, další strategie péče závisí na přítomnosti krvácení (kdy rozhoduje závažnost, typ a lokalizace krvácení), aktuální hodnotě INR, aktuální klinické situaci a individuálních vlastnostech pacienta. Mezi možnosti řešení v případě zvýšených hodnot INR bez krvácení patří častější monitorace, úprava dávky warfarinu, vynechání jedné nebo dvou dávek s následným snížením kumulativní týdenní dávky.

V případě krvácivých komplikací se k tomu přidává aplikace vitaminu K, aplikace koncentrátů faktorů protrombinového komplexu nebo čerstvé zmrazené plazmy či aplikace faktoru VIIa. Který ze způsobů je zvolen, závisí na aktuální hodnotě INR a aktuálním klinickém stavu pacienta.

Na co se můžeme těšit?

Na Mezinárodním pracovním setkání společnosti Roche Česká republika a Slovenská republika, divize diagnostika a společnosti Orion Oyj v polovině června bylo zajímavé porovnat, jak se cesta využití CoaguChek XS ubírala odlišným směrem, neboť ve Slovenské republice se zástupcům firmy podařilo prosadit používání Coagu‑ Chek XS v selfmonitoringu (zatím jej využívá 24 pacientů) a pro ambulantní použití zatím nemá schválení.

Využití CoaguChek XS v selfmonitoringu je jedna z věcí, které společnost Roche připravuje. Dále bude ve spolupráci s firmou Orion Oyj v budoucnosti usilovat o důslednější edukaci lékařů i pacientů (již nyní jsou zpřístupněny produktové webové stránky www.warfarin.cz, na kterých naleznou lékaři všech odborností důležité informace o antikoagulační léčbě).

Společnost praktických lékařů ve spolupráci s Českou hematologickou společností ČLS JEP a Českou společností pro trombózu a hemostázu ČLS JEP pracuje na přípravě nových guidelines, do nichž by byly zařazeny i informace o správném zavedení systémů POCT (Point of Care Testing). V nejbližší době se chystá zpřístupnění nových internetových stránek www.antikoagulace.cz, kde se odborná i laická veřejnost bude moci informovat o souvisejících informacích k antikoagulační léčbě a již nyní zde existuje i možnost zadávání odborných i laických dotazů k léčbě warfarinem, na které odpoví specialista.

Zdroj: MT