Markery sepse – klinický význam

Souhrn

Hlavní příčinu vysoké letality u pacientů s těžkou sepsí a se septickým šokem představuje opoždění při stanovení diagnózy a při zahájení intenzivní antibiotické léčby. Jediným markerem sepse, který splňuje klinické požadavky, je v současné době prokalcitonin. Příliš dlouhé trvání antibiotické léčby zvyšuje riziko mikrobiální rezistence, potenciální toxicitu i ekonomické náklady. Na podkladě průběžných kontrol PCT lze délku léčby zkrátit. Některé markery sepse jsou přínosem pro diagnostiku, ale nemohou nahradit klinickou zkušenost v infektologii a v intenzivní medicíně. Jako u všech laboratorních vyšetření, nálezy musejí být interpretovány v klinickém kontextu.

Resümee

Verschleppung der Diagnose und zu späte Einleitung einer kalkulierten antimikrobiellen Therapie sind wesentliche Ursachen für die hohe Letalität der schweren Sepsis und des septischen Schock. Procalcitonin ist der gegenwärtig einzige Sepsismarker, der den klinischen Anforderungen genügt. Eine zu lange antimikrobielle Therapie steigert die Resistenzraten, die Toxizität und die Kosten. Procalcitonin-Verlaufsmessungen sind geeignet, die Dauer einer antimikrobiellen Therapie zu verkürzen. Sepsismarker erhöhen die diagnostische Präzision, ersetzen aber infektiologisches und intensivmedizinisches Wissen nicht und müssen wie alle Labormarker im klinischen Kontext interpretiert werden.

Epidemiologie sepse

Podle studie, kterou vypracovala odborná skupina pro sepsi (SepNet), je na jednotkách intenzivní péče v Německu každoročně léčeno 75 000 osob (110 na 100 000 obyvatel) s těž­kou sepsí, popřípadě se septickým šokem, a 79 000 osob (116 na 100 000 obyvatel) se sepsí.⁸ U těžké sepse, popř. septického šoku, činí úmrtnost během hospitalizace 54 %. S celkovým­ počtem 154 000 pacientů se sepse­ řadí na sedmé místo mezi život ohro­žujícími onemocněními a s 60 000 případy úmrtí na třetí místo mezi příčinami smrti. Přímé náklady spojené s intenzivní léčbou se pohybují kolem 1,77 miliard euro, nepřímé náklady spojené se sepsí dosahují 4,5 miliard euro.

Systémová zánětlivá reakce

Systémová zánětlivá reakce organismu (SIRS) představuje u pacientů se sepsí významný rizikový faktor pro rozvoj orgánové dysfunkce, spolu s ne­dostatečnou tkáňovou perfuzí a oxygenací.^10,19 V rámci SIRS dochází k různým změnám v metabolismu imunokompetentních buněk i buněk parenchymatózních orgánů, stoupá tvorba prozánětlivých i protizánětlivých mediátorů (IL-16, IL-2, IL-6, TNFα; IL-10, GCSF), metabolitů (NO, neopterin) a reaktivních kyslíkových sloučenin (ROS). Dále se mění imunologická reaktivita (HLA-DR), syntéza proteinů a funkčních proteinů (prokalcitonin, CRP, LBP a jiné proteiny akutní fáze) a je indukována apoptóza.

Časná diagnóza je nezbytná

Selhání některých nových terapeutických metod úzce souvisí s nedostatky v diferenciální diagnostice sepse. Jak bylo opakovaně prokázáno, časná diagnóza, která umožňuje okamžité uplatnění účinných opatření, vý­znamně ovlivňuje letalitu.^11,18 Stále však dochází k tomu, že jak v přednemocničním období, tak i po přijetí pacienta uplyne mnoho hodin, než je stanovena správná diagnóza a zahájena příslušná léčba na jednotce intenzivní péče (obr. 1). Využití citlivých a specifických biochemických a imunologických metod pro časnou diagnózu sepse může tedy přispět ke snížení vysoké morbidity a letality. Zatímco některé genomové, mikrobiální a biochemické testy jsou ve stadiu výzkumu, existuje již několik metod, které byly pečlivě ověřeny v klinických studiích a používá se jich též v nemocniční praxi (tab. 1).

Prokalcitonin

Prokalcitonin (PCT) je prohormon kalcitoninu o molekulové hmotnosti 13 kDa, který se za normálních poměrů tvoří v C-buňkách štítné žlázy. Po rozštěpení endopeptidázami vzniká z prokalcitoninu hormon kalcitonin, uvolňovaný do krevního oběhu. U zdravých jedinců činí plazmatická koncentrace PCT < 0,1 ng/ml, naproti tomu při těžké sepsi se může zvýšit 5 000 až 10 000krát, přičemž koncentrace kalcitoninu zůstává v mezích normy.⁶ Prokalcitonin má biologický poločas asi 24 hodin, kdežto kalcitonin pouze asi 10 minut.^7,13 Místo vzniku PCT při sepsi ani jeho biologická funkce nejsou dosud dostatečně objasněny, zdá se však, že může být secernován téměř ve všech tkáních, nejen ve štítné žláze. Nejsilnější stimulační účinek na uvolňování PCT mají endotoxiny gram-negativních bakterií; srovnatelný vzestup PCT vyvolávají též gram-pozitivní mikroby a mykotické infekce, ale nikoli infekce virové. U bakteriálních infekcí stoupá PCT v krvi již za dvě hodiny, tedy rychleji než CRP, pomaleji než cytokiny.⁷ Z laboratorního hlediska je výhodou PCT velká biostabilita ex vivo, takže i po 12 hodinách při pokojové teplotě obsahuje vzorek plazmy více než 90 % testované látky.¹³ Podle současných znalostí se prohormony, jako je PCT, neváží na buněčné receptory ani na jiné proteiny.

Časná diagnóza a diferenciální diagnóza sepse

V četných klinických studiích se PCT osvědčil jako citlivý a specifický ­marker těžké sepse a septického šoku.^2,6,9,14,16 Při plazmatické koncentraci PCT < 0,5 ng/ml lze těžkou sepsi vyloučit, hodnoty v rozmezí 1,0–2,0 ng/ml se zpravidla vyskytují u pa­cientů s vysokým rizikem sepse, koncentrace PCT > 10,0 ng/ml svědčí o pokročilém orgánovém selhání mimo ložisko infekce.^{4,6,16,20,21,24} V uvedených studiích byla zjištěna senzitivita testu 89–96 %, specificita 78–94 %, při hraniční hodnotě 1,0–2,0 ng/ml. Harbath a spol. prokázali, že vyšetřením PCT lze významně zvýšit senzitivitu i specificitu běžných klinických a laboratorních parametrů užívaných v diagnostice sepse.⁹ Jak již bylo uvedeno, vysoké hodnoty PCT indikují stavy orgánového selhání při těžké sepsi, popřípadě septickém šoku. Vyšetření PCT umožňuje rozlišit infekční a neinfekční etiologii systémového zánětu, což může mít u konkrétních pacientů důležité terapeutické konsekvence. V klinických situacích, kdy dochází k přemístění endotoxinů v důsledku hemodynamického selhání, jsou hodnoty plazmatické koncentrace PCT rovněž vysoké. V takových případech se doporučuje vyšetřovat PCT denně, aby se včas a spolehlivě rozpoznaly septické komplikace.

Řízení antimikrobní léčby

Nitrožilní antimikrobní léčba, zahájená časně a správně dávkovaná podle individuálního rizikového profilu, snižuje letalitu u pacientů s gram--negativní i gram‑pozitivní bakteriémií i při septickém šoku.^10,24 Je ne­zbytné, aby se v případě těžké sepse nebo septického šoku začalo s antibiotickou léčbou co možno nejdříve – do jedné hodiny po začátku příznaků.²⁰ Podle nejnovějších doporučení Německé společnosti pro sepsi (DSG, Deutsche Sepsis-Gesellschaft) by se měl zvolený režim antibiotické léčby přehodnotit vždy za 48–72 hodin, na podkladě klinických a mikrobiologických kritérií, aby bylo možno redukovat spektrum antibiotik, a tím riziko rezistence, potenciální toxicitu i ekonomické náklady. Rovněž o délce trvání léčby je nutno rozhodnout podle klinické odpovědi.²⁰ Uskutečnění uvedených doporučení v praxi je však často obtížné, protože klinická i mikrobiologická kritéria pro terapeutické rozhodování jsou dosud nedostatečná. Častou příčinou nadměrné, popřípadě příliš dlouhé antibiotické léčby jsou na jedné straně obtíže při stanovení přesné diagnózy a odhadu perzistence infekce, na druhé straně vysoké riziko úmrtí v dů­sledku nedostatečné léčby. Na jednotkách intenzivní péče se v současné době aplikuje 49 % z celkového počtu použitých antibiotik pacientům s podezřením na infekce dýchacích cest, přičemž v 63 % nelze infekční agens mikrobiologicky prokázat.²¹ Proto je zdokonalení diagnostiky naléhavým úkolem.

Díky novým citlivějším metodám stanovení prokalcitoninu (dolní hra­ni­ce 0,04 ng/ml) lze nyní snáze diagnostikovat a monitorovat také lehké­, neseptické infekce, u nichž plazmatická koncentrace PCT nepřesahuje 0,5 ng/ml (obr. 2). V ran­do­mizované klinické studii bylo prokázáno, že při použití algoritmu založeného na PCT lze u pacientů s komunitní pneumonií snížit trvání antibiotické léčby ze 13 na šest dní, aniž je výsledek léčby méně spolehlivý.⁴ Stejní autoři pro­vedli randomizovanou studii u 243 pacientů s podezřením na lehkou infekci dolních dýchacích cest a zjistili, že jednorázové vyšetření PCT umožní omezit nasazení antibiotické léčby (z 83 % na 44 %) a snížit její délku (z 12,8 na 10,9 dní). Výsledky této studie sice nelze přenášet na kriticky nemocné, ale svědčí o bezpečnosti uvedeného algoritmu, protože se ne­zvýšil počet pacientů, které bylo nutno přeložit na jednotku intenzivní péče, ani nestoupla nemocniční úmrt­nost.³  Nedávno uveřejněná randomizovaná studie z univerzitní nemocnice v Ženevě přinesla první důkaz, že díky metodě PCT může být také u pa­cientů s těžkou sepsí snížena délka antibiotické léčby bez rizika komp­likací, a to o 3,5 dní (medián) ve srovnání s ru­tinním postupem; doba hospitalizace na jednotce intenzivní péče se snížila o dva dny (medián).¹⁵ Počet sledovaných pacientů byl však po­měrně malý (celkem 70 – 35 v každé skupině), takže nelze z této zkušenosti činit definitivní závěry pro klinickou praxi­. V současné době však probíhají další randomizované studie zaměřené na tuto důležitou otázku, mj. v rámci od­borné skupiny pro sepsi (SepNet).

Interleukin 6 (IL-6)

Plazmatické koncentrace IL-6 mohou být u pacientů se sepsí zvýšeny až tisíckrát a korelují se závažností onemocnění a s prognózou.²³ Pro terapeutické studie s použitím monoklonálních protilátek byla jako vstupní kritérium navržena koncentrace IL-6 > 1 000 pg/ml. V placebové skupině studie MONARCS, která ověřovala účinky anti-TNFα u pacientů s těžkou sepsí, bylo prokázáno, že výchozí hodnota IL-6 predikuje závaž­nost orgánové dysfunkce a prognózu; pacienti s IL-6 > 1 000 pg/ml měli mortalitu 47,7 %, pacienti s IL-6 < 1 000 pg/ml 28,6 %.¹⁷ Naproti tomu ve studii PROWESS, která byla provedena za účelem schválení rekombinantního aktivovaného proteinu C, nebyl prognostický význam IL-6 po­tvrzen (pacienti byli post hoc roztříděni podle hodnot IL-6 nad a pod 600 pg/ml).¹ Laboratorní vyšetření IL-6 není ovlivněno přítomností rozpustných receptorů, jak tomu je u TNFα. U pacientů se sepsí však existují značné inter­individuální rozdíly v plazmatické koncentraci IL-6, v důsledku fázové aktivace protizánětlivých cytokinů, a proto význam vyšetření IL-6 spočívá spíše v možnosti sledování průběhu onemocnění u daného jedince. U pacientů s těžkou sepsí má vyšetření IL-6 nízkou specificitu. V neonatologii je však výhodný krátký časový interval mezi začátkem sepse a vzestupem IL-6.

C-reaktivní protein

C-reaktivní protein (CRP) patří mezi proteiny akutní fáze zánětu; je syntezován v játrech a uvolňován do oběhu­ z hepatocytů, má těsný funkční vztah k interleukinům IL-6 a IL-1. Působí současně jako mediátor i jako inhibitor zánětu. V současné době jde o nej­častěji používaný marker přítomnosti­ zánětlivé reakce a její závažnosti. Ve studiích provedených u pacientů s těžkou sepsí však bylo zjištěno, že vyšetření CRP nemá klinický význam, a to ani pro časnou diagnózu, ani pro posouzení průbě­hu a prognózy onemocnění.^2,9,14 K maxi­­­málnímu vzestupu plazmatické koncentrace CRP dochází až za 48 hodin, na rozdíl od IL-6 a PCT.¹² Zvýšené hodnoty CRP se vyskytují také u lehkých infekcí a u celé řady jiných onemocnění, přičemž se dlouhou dobu nemění, i když je fokus infekce již odstraněn. Proto se CRP nehodí jako marker sepse, zejména na jednotkách intenzivní péče.

Protein vázající lipopolysacharidy

Protein vázající lipopolysacharidy (LBP) je protein akutní fáze třídy 1 (molekulová hmotnost 58 kDa), který zprostředkuje účinek endotoxinů na aktivované receptory CD-14 mono­nukleárních leukocytů. LBP secernují­ hlavně hepatocyty, ale též enterocyty a epitelové buňky v plicích. Indukce jeho vzestupu při sepsi trvá asi 36 hodin, je tedy delší ve srovnání s PCT. K možnosti využití LBP jako markeru sepse existuje pouze několik studií. Jak bylo zjištěno v dosud největším souboru 327 pacientů léčených na jednotkách intenzivní péče, k ob­dob­nému vzestupu plazmatické koncen­trace LBP do­chází u pacientů se sepsí i s těžkou sepsí, při průkazu gram-negativních i gram-pozitivních mikrobů, a též u závažných zánětlivých reakcí neinfekčního původu.²² Kromě toho denní sledování hodnot LBP nepřispělo ke klinickému hodnocení průběhu sepse, takže se zdá, že vyšetření LBP nemá velký význam z diagnostického ani prognostického hle­diska.

Závěry pro praxi

Diagnóza těžké sepse bývá často stanovena s příliš velkým prodlením, protože v současné době nejsou k dispozici metody, které by dovedly spolehlivě předpovědět přechod lokálně ohraničené infekce do systémové zá­nětlivé reakce. Klinické příznaky a běž­né laboratorní metody jsou málo specifické z hlediska časné diagnózy sepse a nedovolují rovněž přesně po­soudit závažnost systémové zánětlivé reakce. Z markerů sepse se nejlépe osvědčuje prokalcitonin, jehož zvýšená plazmatická koncentrace koreluje se závažností zánětu a poukazuje na bakteriální nebo mykotický původ.

Sepsismarker – was ist sinnvoll? n Dtsch Med Wochenschr 2008;133:2512–2515

Literatura

1. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699–709.

2. Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki ZF, et al. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock. Intensive Care Med 2000; 26(Suppl S1):48–52.

3. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R. et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections. Lancet 2004; 363:600–607.

4. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R. et al. Procalcitonin-guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:84–93.

5. Christ-Crain M, Müller B. Procalcitonin in bacterial infections – hype, hope, more or less? Swiss Med Wkly 2005; 135:451–460.

6. Clec’h C, Fosse J-P, Karoubi P. et al. Differential diagnostic value of procalcitonin in surgical and medical patients with septic shock. Crit Care Med 2006;34:102–110.

7. Dandona P, Nix D, Wilson MF, et al. Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:1605–1608.

8. Engel C, Brunkhorst FM, Bone HG, et al. Epidemiology of sepsis in Germany. Intensive Care Med 2007;33:606–618.

9. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, et al. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:396–402.

10. Kumar A, Roberts D, Wood KE. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:1589–1596.

11. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al., for the International Sepsis Definitions Conference, 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003;29:530–538.

12. Meisner M. Procalcitonin. A new, innovative infection parameter. 3rd ed. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2000.

13. Meisner M, Tschaikowsky K, Schnabel S, et al. Procalcitonin: Influence of temperature, storage, anticoagulation and arterial or venous asservation of blood samples on procalcitonin concentrations. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1997;35:597–601.

14. Müller B, Becker KL, Schächinger H, et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2000;28:977–983.

15. Nobre V, Harbarth S, Graf J-D, et al. Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:498–505.

16. Oberhoffer M, Karzai W, Meier-Hellmann A, et al. Sensitivity and specifity of various markers of inflammation for the prediction of tumor necrosis factor alpha and interleukin-6 in patients with sepsis. Crit Care Med 1999;27:1814–1818.

17. Panacek E, et al. Neutralization of the TNF by a monoclonal antibody improves survival and reduces organ dysfunction in human sepsis. Chest 2000;118:88S.

18. Rangel-Frausto MS, Pittet D, et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). JAMA 1995;273:117–123.

19. Reimer LG, Wilson ML, Weinstein MP. Update on detection of bacteremia and fungemia. Clin Microbiol Rev 1997;10:444–465.

20. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, et al. Diagnosis and therapy of sepsis: Guidelines of the German Sepsis Society. Internist 2006;47:356–373.

21. Roder BL, Nielsen SL, Magnussen P, Engquist A, et al. Antibiotic usage in an intensive care unit in a Danish university hospital. J Antimicrob Chemother 1993;32:633–642.

22. Sakr Y, Burgett U, Nacul FE, et al. Lipopolysaccharide binding protein in a surgical ICU; a marker of sepsis? Crit Care Med 2008;36:2014–2022.

23. Wakefield CH, Barclay GR, Fearon KC, et al. Proinflammatory mediator activity, endogenous antagonists and the systemic inflammatory response in intra-abdominal sepsis. Brit J Surg 1998;85:818–825.

24 Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, et al. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s. Clin Infect Dis 1997;24:584–602.

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Jiří Beneš, CSc.

Význam prokalcitoninu (PCT) jako markeru sepse a těžké sepse je nepochybný. V současné době není k dispozici žádný vhodnější ukazatel, který by mohl být využit pro diagnostiku sepse a současně pro hodnocení její závažnosti. Přesto se domnívám, že stanovisko autora článku je poněkud tendenční – zpochybňuje nebo nedoceňuje totiž úlohu klasických ukazatelů, jakými jsou C-re­aktivní protein (CRP) a vyšetření leukocytů.

Nesouhlasím s tvrzením, že „u pa­cientů s těžkou sepsí nemá vyšetření CRP klinický význam“. Hodnota CRP je ukazatelem zánětu a/nebo nekrózy. Vy­šetření CRP tedy neumožní odlišit například sepsi od polytraumatu, podobně není spolehlivé pro diagnostiku infekčních komplikací v pooperačním období. CRP také nelze použít pro hodnocení prognózy sepse.¹ Na druhou stranu, při ne­jasném horečnatém stavu pomůže nízká hodnota CRP vyloučit pyogenní infekci a u bakteriálních infekcí typu pneumonie, endokarditidy nebo urosepse lze podle poklesu CRP velmi dobře hodnotit účinek podávané antibiotické léčby.

Je pravda, že maximální vzestup plazmatické koncentrace CRP nastává s odstupem cca 48 hodin po traumatu nebo po začátku závažné infekce, ale již po 12 až 24 hodinách je odpověď CRP natolik zřejmá, že se ošetřující lékař podle ní může orientovat. V praxi se navíc opakovaně setkáváme s tím, že u polymorbidních pacientů začne nejprve stoupat CRP a teprve po několika dnech se objeví horečka a známky sepse včetně vzestupu PCT. Tento jev si vysvětlujeme tím, že vzestup CRP ukazuje vznik infekčního ložiska, které teprve později vyvolá sepsi. V tomto smyslu může tedy být CRP časnějším indikátorem závažné pyogenní infekce než PCT.

Podle mého názoru není možné považovat vyšetření PCT za spolehlivé kritérium při rozhodování o podání či nepodání antibiotické léčby (obr. 2 v ci­tované práci). V literatuře 2 se uvádí, že nízké hodnoty PCT (0,1–0,25 mg/l) byly nalézány u nemocných trpících tuberkulózou nebo chronickou endokarditidou a také u pacientů s abscesy či empyémem. Vyšetření PCT tedy citlivě reaguje na přítomnost systémové infekce, ale nemusí ukázat přítomnost intracelulární infekce ani ohraničené lokální infekce. Jinými slovy, nízká hodnota PCT může vyloučit sepsi, ale nemůže vyloučit­ probíhající bakteriální infekci. O podání či nepodání antibiotika by mělo vždy rozhodnout celkové klinické zhodnocení stavu pacienta, nikoli jediný laboratorní údaj.

Lze shrnout, že není vhodné přímo srovnávat CRP a PCT, protože každý z těchto markerů ukazuje něco jiného.³ Měření CRP v séru je citlivější a méně specifickou metodou, zatímco PCT je specifičtější a mění se teprve při rozvoji systémové odpovědi (tab. 1).

Autor článku rovněž opomíjí možnosti, které přináší kvalitní hematologické vyšetření. Uvádí jenom leukocytózu, což je velmi hrubý ukazatel. Leukocytóza skutečně nemusí korelovat se závažností infekce, mnohdy právě při těžké sepsi můžeme pozorovat leukopenii, protože leukocyty vycestovávají do ložiska rychleji, než se nové stačí tvořit. Naopak mírnou leukocytózu může způsobit i stres nebo podání kortikosteroidů, aniž by byla přítomna infekce.

Velmi přínosné je však vyšetřování diferenciálu leukocytů, zejména provádí-li ho zkušený hematolog. Přítomnost nezralých forem neutrofilů (tyče, event. metamyelocyty), známky jejich aktivace (zvětšení granul) a současná absence eosinofilů tvoří triádu, která je poměrně spolehlivým ukazatelem závažné bakteriální infekce. Celková koncentrace leuko­cytů v krvi přitom není významná. Dů­ležitá je za to skutečnost, že tyto změny v krevním obraze nastávají velmi rychle, v průběhu několika hodin. Výpovědní schopnost této metody je tedy srovnatelná s měřením PCT, pacient ovšem nesmí trpět hematologickou chorobou.

Mikroskopické odečítání diferenciálu je časově náročné a nelze ho požadovat rutinně. Nejmodernější analyzátory však již dokáží toto vyšetření provést s uspokojivou přesností. Je také možné, že v dohledné budoucnosti se místo diferenciálu bude vyšetřovat exprese povrchových znaků na leukocytech po­mocí průtokové cytometrie.

Vyhodnocení klinického významu interleukinu 6, případně dalších interleukinů, proteinu vázajícího lipopolysacharidy či dalších markerů je dosud předmětem výzkumu.

Závěr

Měření koncentrací PCT umožňuje včasnou diagnostiku sepse u pacientů na JIP a je vhodné i pro sledování odpovědi na léčbu. Cenné informace však poskytují i další metody, jako je vyšetření koncentrace CRP a zejména vyšetření diferenciálu leukocytů. U stavů, které nejsou diagnosticky jednoznačné, je uži­tečné souběžně vyhodnocovat výsledky všech těchto metod.

Literatura

1. Silvestre J, Póvoa P, Coelho L, et al. Is C-reactive protein a good prognostic marker in septic patients? Intensive Care Med 2009, in press.

2. Müller B, Schuetz P, Trampuz A. Circulating biomarkers as surrogates for bloodstream infections. Int J Antimicrob Agents 2007;30(Suppl 1):S16–23.

3. Castelli GP, Pognani C, Meisner M, et al. Procalcitonin and C-reactive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction. Crit Care 2004;8:234–242.

Zdroj: