Potenciální abusus a vznik závislosti u modafinilu

Navzdory prvotním předpokladům, že modafinil neovlivňuje dopaminergní systém, dochází při jeho používání k blokování přenosu dopaminu a ke zvýšení koncentrace dopaminu v některých oblastech CNS (například nucleus accumbens). Tím může u pacienta, který jej užívá, vzniknout závislost. Jedná se o nový poznatek, který by měl vést lékaře ke zvýšené opatrnosti, neboť u potenciálně ohrožených jedinců může dojít k jeho zneužívání, zdůrazňují autoři článku. Zároveň by však nemělo dojít k omezení jeho preskripce v indikovaných případech. „Modafinil je totiž velice prospěšná léčba narkolepsie, přípravek se někdy taktéž používá ve zvláštních případech – například u ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) nebo kognitivních poruch schizofreniků, a to v tzv. off-label režimu (tzn. použití léku pro jiné léčebné účely nebo jiným způsobem, než jak je uvedené ve schváleném souhrnu informací o přípravku). Ve všech zmíněných indikacích jsou však pacienti velmi pečlivě monitorováni,“ uvádí autorka článku dr. Nora D. Volkowová, ředitelka National Institute on Drug Abuse. Jiným problémem je ovšem použití přípravku u zcela zdravých jedinců za účelem zlepšení kognitivních funkcí, u nichž byl zaznamenán trend zvyšování užívání modafinilu. V tomto způsobu používání bez odborného lékařského dohledu léčivo skutečně nemusí být zcela bezpečné.

Předpoklad nízké dopaminergní interakce se nepotvrdil

Klinické zkušenosti s modafinilem jsou dlouhodobé, např. ve Francii je používán již od roku 1982, je zde považován za lék volby při idiopatické hypersomnii a narkolepsii. Léčba modafinilem se zahajuje až po přesném stanovení diagnózy narkolepsie či idiopatické hypersomnie. V České republice je modafinil registrován k léčbě nadměrné denní spavosti spojené s chronickými patologickými stavy, jakými jsou narkolepsie, syndrom obstrukční spánkové apnoe/hypopnoe a středně těžká až těžká porucha rytmu spánek-bdění při směnném provozu. V tomto případě se však nemá užívat pravidelně, pouze při mimořádné pracovní směně. Léčbu modafinilem smí zahájit výhradně odborník po přesném stanovení diagnózy. Doporučená denní dávka je v případě narkolepsie 200–400 mg, zahajuje se dávkou 200 mg a následuje titrace podle klinické odpovědi. Modafinil lze užívat ve dvou dílčích dávkách ráno a v poledne nebo jako jedinou dávku ráno, podle lékařského zhodnocení stavu pacienta a jeho reakce na léčbu. Na rozdíl od klasických psychostimulancií, jako je například methylfenidát, byl modafinil považován za přípravek, který podporuje bdělost nezávisle na dopaminergních účincích. Ačkoli lékaři předpokládali, že modafinil dopaminergní účinky zřejmě má, včetně psychoaktivních a euforizujících efektů, zdála se afinita modafinilu k dopaminergním transportérům nízká, a zmíněné účinky tedy zanedbatelné.

Následující studie byla provedena za účelem zjistit, v jaké míře modafinil ovlivňuje dopaminergní systém. Cílem studie bylo stanovit, zda při užívání modafinilu v dávkách obvyklých v běžné klinické praxi dojde k ovlivnění dopaminových přenašečů a koncentrace extracelulárního dopaminu. K vyhodnocení byla použita metoda PET (pozitronová emisní tomografie). Do studie bylo zařazeno deset zdravých dobrovolníků – mužů, kterým byla podána dávka 200 mg nebo 400 mg či placebo. Hodnoceny byly změny dopaminové aktivity za pomoci PET. Použity byly radioaktivní izotopové indikátory [¹¹C]racloprid a [¹¹C]kokain.

Závěry studie potvrdily, že modafinil snižuje střední vazebný potenciál [¹¹C]raclopridu v některých oblastech mozku (konkrétně v cauda, putamen a nc. accumbens), což odráží stoupající extracelulární koncentrace dopaminu. Velikost této změny v koncentraci dopaminu je ekvivalentní změně, která byla již v předchozích studiích zaznamenána u methylfenidátu. Dále bylo zjištěno, že modafinil působil pokles vazebného potenciálu [¹¹C]kokainu v týchž mozkových strukturách, což odráží obsazení dopaminových transportérů. Prokázalo se, že dávky užívané v klinické praxi způsobí významnou (až 50%) blokádu dopaminových přenašečů. Z výše uvedených výsledků vyplývá, že ačkoli modafinil testovaný in vitro vykazoval nízkou afinitu k dopaminergnímu systému, při klinickém dávkování způsobí tyto dávky významnou blokádu dopaminových transportérů. Proto vznik závislosti na tomto léku, podobně jako na psychostimulanciích, nelze vyloučit. Je tedy nutné na tuto skutečnost upozornit lékaře i pacienty, zejména s ohledem na včasné rozpoznání příznaků závislosti. Situace může být o to naléhavější, že lékař jej může předepsat jinak zdravému pacientovi pro využití jeho povzbuzujícího účinku, nebo si pacient modafinil dokonce může koupit nelegálně sám, bez lékařského předpisu, prostřednictvím internetu. Proto pokud je přípravek používán bez dostatečného lékařského dohledu, nebo dokonce zdravými jedinci, určité riziko skutečně hrozí a opatrnost je namístě.

Význam těchto závěrů je třeba dále ověřit

Podle názoru odborníka na poruchy spánku, Marka Mahowalda, M.D., z Univerzity v Minnesotě, jsou tyto nové informace o přesném mechanismu účinku modafinilu významným přínosem. Avšak dr. Mahowald se nedomnívá, že by užívání modafinilu způsobovalo častý vznik chemické závislosti. Pokud tyto případy popsány byly, tak podle dr. Mahowalda nepůjde o příliš častý nežádoucí účinek. Existují totiž studie, podle nichž jsou vlastnosti tohoto přípravku podobné kofeinu, a míra ovlivnění kognitivních funkcí také ještě musí být dále vyhodnocena. Modafinil je navíc přípravek, který stojí kolem 10 USD (za tabletu), je tedy poměrně nákladný. dr.Volkowá k tomu dodává, že modafinil je sice dražší léčivo, což ho vyřazuje z běžného používání například u studentů vysokých škol, ale i přesto může pro studenty být dostupný, a navíc kolem roku 2012 skončí patentová ochrana, čímž dojde k výraznému poklesu jeho ceny. Americký National Institute on Drug Abuse sleduje užívání nezákonných léků včetně psychoterapeutik typu oxykodon nebo methylfenidát bez lékařského předpisu u vysokoškolských studentů. Zneužívání modafinilu však zatím monitorováno nebylo.

Opatrnost je namístě, výzkumy pokračují

Závěrem lze tedy konstatovat, že modafinil je sice látka s nízkým rizikem vzniku lékové závislosti, ale zejména při dlouhodobém užívání přípravku jej nelze zcela vyloučit. Další výzkumy jsou určitě nezbytné k objasnění řady otázek – jak moc je toto riziko vysoké a v jakých indikacích bude přípravek skutečně bezpečné používat. Je však zřejmé, že pečlivé sledování pacientů i dodržování schválených indikací modafinilu jsou prozatím nutné.

Zdroj: