Potravinová alergie

Je žádáno vyšetření tříletého chlapce, u něhož se nedávno po požití čokoládové pěny objevily kopřivka a pískoty. Ve věku 18 měsíců se u něj vyvinula kontaktní urtikarie poté, co sáhl rukou do směsi pro přípravu dortu obsahující vejce. V jeho anamnéze se též vyskytují chronická rinitida, noční kašel, závažný ekzém a předchozí hospitalizace pro recidivující pískoty. Jak bychom měli toto dítě vyšetřovat a léčit?

Klinický problém

Potravinové alergie zprostředkované protilátkami IgE postihují ve Velké Británii a ve Spojených státech amerických 6–8 % dětí.1 Ačkoli příznaky, jež mohou vykazovat vztah k určitým potravinám, uvádí až 25 % dospělých, prevalence potravinových alergií u dospělých je nižší než 3 %. Hlavními potravinovými alergeny jsou ve vodě rozpustné živočišné a rostlinné glykoproteiny; složení těchto glykoproteinů se zpravidla nemění působením tepla, kyselin ani proteáz.

V různých věkových skupinách jsou alergie vyvolávány odlišnými potravinami (tab. 1). Za většinu alergických reakcí u malých dětí navozených potravinami zodpovídají kravské mléko, slepičí vejce, burské oříšky, jiné druhy ořechů (oříšky kešu, mandle, pekanové ořechy, vlašské ořechy apod.) a sezamová semínka; přibývá u nich rovněž zpráv o alergiích na kiwi.2 Často se uvažuje o alergii na pšenici a sóju, nicméně tyto alergie bývají potvrzeny jen zřídka.

Nejběžnějšími příčinami potravinových alergií postihujících dospělé jsou mořské plody, ryby, burské oříšky a jiné druhy ořechů.3

Navzdory geograficky podmíněným rozdílům v prevalenci potravinových alergií zprostředkovaných protilátkami IgE (např. s alergií na hořčici se setkáváme zejména ve Francii4 a alergie na sezamová semínka se v Izraeli objevuje častěji než kdekoli jinde5) se nejběžnějšími příčinami potravinových alergií postihujících děti na celém světě zdají být slepičí vejce a kravské mléko.3

Z populačních studií vyplývá, že prevalence alergie na vaječný bílek dosahuje u dětí hodnot v rozmezí 1,5–3,2 %.6-8 Rizikovými faktory pro rozvoj alergie na vejce jsou výskyt této alergie v rodinné anamnéze a atopie, ovšem míra nárůstu rizika v souvislosti s těmito faktory je nejistá. Většina alergických reakcí navozených potravinami vzniká po prvním požití, což platí zejména pro vejce a burské oříšky; v tomto přehledu se budeme zabývat především alergií na vejce, nicméně zmíníme i některé aspekty dalších potravinových alergií. Existují rozdíly v přirozeném vývoji potravinové alergie závislé na povaze konkrétního alergenu (tab. 1).

V případě alergie na vejce se obvykle předpokládalo, že u 66 % dětí vymizí do pěti let věku a u 75 % dětí do sedmi let věku,9,10 nicméně podle nedávno dokončené studie, jež byla prováděna v superkonziliárním alergologickém centru, tato alergie trvá déle a přibližně u 33 % nemocných přetrvává i ve věku nad 16 let.11 Byly popsány vzácné případy rozvoje alergie na vejce de novo u dospělých, 12-14 přičemž klinické charakteristiky se v těchto případech lišily od charakteristik alergií na vejce postihujících děti (tab. 2). Alergie na burské oříšky, jiné ořechy (viz výše) a na sezamová semínka s věkem obvykle nemizí.

Klinický obraz

Alergické reakce navozené potravinami se mohou projevovat různými příznaky od lokalizované kopřivky až po život ohrožující anafylaxi (obr. 1). Z orgánových systémů jsou nejčastěji postiženy kůže (jde např. o urtikarii, zarudnutí, angioedém a zhoršení ekzému), gastrointestinální trakt (např. zvracení, bolest břicha, křeče a průjem) a dýchací cesty (např. rinitida, astma a stridor). Byly zaznamenány vzácné případy úmrtí dětí v důsledku alergické reakce na vejce, přičemž šlo zejména u děti ve věku do dvou let.15 Běžným projevem alergie na vejce v dětství je kontaktní urtikarie.

Potravinové alergie se u malých dětí mohou projevit také averzemi k určitým potravinám nebo změnami chování či nálady. Prvním a jediným projevem potravinové alergie může být rovněž status asthmaticus; vysoký stupeň klinického podezření v tomto smyslu je na místě tehdy, pokud se u pacienta záhy po požití jídla náhle rozvinou závažné pískoty.16

Přidružená onemocnění

Ekzém, jenž se většinou vyvíjí v prvních 6–12 měsících života, bývá první zjevnou manifestací atopie, a je přítomen u více než 80 % dětí s alergií na vejce. Závažnější ekzém je spojen s větší pravděpodobností rozvoje alergií na vejce a další potraviny,17 přičemž senzitizace vůči potravinám vede k nárůstu pravděpodobnosti závažnějšího, přetrvávajícího ekzému. Respirační alergie typu astmatu a rinitidy jsou rovněž běžné a bývají diagnostikovány s delším odstupem poté, co se objevily alergie potravinové; diagnóza respiračních alergií je obvykle stanovena ve věku vyšším než tři roky, zatímco potravinové alergie bývají diagnostikovány ve věkovém rozmezí od šesti měsíců do dvou let. Bylo ovšem zjištěno, že u dětí trpících atopií se alergická respirační onemocnění mohou vyskytovat již v prvním roce života.18 Nejsilnějším známým prediktorem výskytu respiračních alergií u dětí a astmatu u dospělých je alergie nebo přecitlivělost na vejce.18-21 Ačkoli ekzém a potravinové alergie u dětí zpravidla časem vymizí, u značného počtu dětí přetrvávají a u mnoha dětí se vyvinou další alergie. Pacienti se systémovým alergickým onemocněním obvykle mívají vícečetné potravinové alergie, ekzém, alergickou rinosinusitidu, astma nebo kombinaci těchto obtíží, které značně zhoršují jejich zdravotní stav a snižují kvalitu jejich života.22 Pacienti, u nichž se zároveň vyskytují potravinové alergie a astma, jsou ve zvýšené míře ohroženi anafylaktickými reakcemi a život ohrožujícími reakcemi astmatickými.23-25

Strategie a důKazy

V anamnéze by měly být popsány povaha příznaků a jejich časový odstup od expozice předpokládanému alergenu, konzistentnost alergické odpovědi a odpověď nemocného na léčbu (tab. 3). Také cesta expozice alergenu je důležitá; kožní expozice může vést k rozvoji kontaktní urtikarie, inhalační expozice během vaření může způsobovat pískoty a expozice per os obvykle vyvolává periorální, orální nebo gastrointestinální příznaky.

Při podezření na potravinovou alergii je na místě odeslat nemocného k alergologovi. Kožní „prick“ testy obecně vykazují senzitivitu přibližně 90 %, ovšem specificitu pouze kolem 50 % – uvedené četnosti se nicméně mění v závislosti na povaze konkrétního alergenu a na dalších faktorech, jako jsou věk pacienta, užitý extrakt a místo jeho aplikace. Rovněž stanovení koncentrací specifických IgE metodou ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) mají vysokou senzitivitu, leč nízkou specificitu. V klinické praxi jsou užitečnějšími ukazateli pozitivní a negativní prediktivní hodnoty obou těchto vyšetření; pro výsledky kožních „prick“ testů26 a pro koncentrace specifických IgE27 byly u alergií na vejce, mléko, burské oříšky, pšenici a ryby stanoveny hraniční hodnoty odpovídající pozitivní prediktivní hodnotě 95 %. Pozitivní prediktivní hodnoty však závisejí na prevalenci dané alergie v populaci. Tento problém lze vyřešit používáním pravděpodobnostních poměrů pro výsledky kožních „prick“ testů a koncentrací specifických IgE, přičemž posuzování uvedených hodnot spolu s anamnézou vede ke stanovení správné diagnózy potravinové alergie u 70 % nemocných (obr. 2).

U některých pacientů je k potvrzení alergie na určitou potravinu nebo tolerance této potraviny zapotřebí potravinových provokačních testů. Standardem je dvojitě zaslepený potravinový provokační test ověřovaný placebem,28 během něhož jsou ve 20minutových intervalech podávány stupňující se dávky potravinového alergenu nebo placeba a u pacienta je sledován výskyt objektivních známek potravinové alergie. Pacienti tolerující nejvyšší dávku podanou v uvedeném provokačním testu by měli následně podstoupit otevřený (nezaslepený) provokační test spočívající v konzumaci běžného množství příslušné potraviny za účelem potvrzení její tolerance. Dvojitě zaslepený provokační test, rutinně užívaný ve výzkumu, se v klinické praxi doporučuje u pacientů uvádějících subjektivní příznaky, zatímco provokační testy stupňujícími se dávkami alergenu bez užití placeba se běžně uplatňují při vyšetřování pacientů s objektivními známkami alergie.

Potravinové provokační testy s sebou nesou malé riziko anafylaxe a měly by probíhat pod dohledem lékaře ve zdravotnickém zařízení dostatečně vybaveném pro případnou resuscitaci. Provokační testy by se měly provádět pouze u nemocných s alergickými příznaky, jež jsou před vlastním testem účinně potlačeny (což se týká i astmatu).

U dětí trpících alergií na vejce se doporučuje provádění kožních „prick“ testů opakovat a obvykle jednou ročně stanovit koncentrace IgE s cílem posoudit, zda se již vyvinula tolerance. Pokles titru specifických protilátek IgE proti vaječnému bílku o 50 % během 12 měsíců je spojen s 50% pravděpodobností vymizení alergie;9,25,29 tato pravděpodobnost se obecně považuje za dostatečně vysokou na to, aby bylo možno znovu přistoupit k formálnímu vyšetření potravinovým provokačním testem. Tolerance vůči vařenému vejci se může vyvinout dříve než tolerance vůči vejci syrovému a není-li tato posuzována zvlášť, může předčasný závěr, že pacient již vejce snáší, tohoto nemocného vystavit riziku anafylaxe.30

Přibližně u 30 % dětí s alergií na vejce se vyvinou další potravinové alergie, např. na burské oříšky, jiné druhy ořechů a sezamová semínka.16 Děti trpící alergií na vejce by proto měly být rovněž vyšetřovány na přítomnost dalších alergií.

Terapie

Krátkodobá léčba

Anafylaktické reakce vyžadují neodkladnou léčbu příznaků rychle účinkujícími antihistaminiky a intramuskulárním podáním adrenalinu; často bývá třeba zajistit i inhalační podání β-mimetik a systémovou aplikaci kortikosteroidů. 31 Pacienti by měli být okamžitě převezeni do nemocnice a měli by být podrobeni oxygenoterapii a infuzní aplikaci vhodných roztoků.

Intramuskulární podání adrenalinu by mělo proběhnout během minut po nástupu alergické reakce. Optimální je jeho aplikace do laterální části stehna. Subkutánním nebo inhalačním podáním adrenalinu lze dosáhnout jen suboptimálních koncentrací tohoto léčiva v organismu nemocného.32

Při opožděném podání adrenalinu hrozí úmrtí pacienta23 a narůstá četnost bifázických reakcí33 (tj. reakcí, při kterých po časných akutních příznacích následují příznaky oddálené)31,33,34 podmíněných oddálenou absorpcí alergenů v trávicím traktu nebo pozdní fází alergické reakce. Výskyt bifázických reakcí se uvádí u 6 % případů anafylaxe; polovina zmíněných reakcí je závažná a 90 % se jich dostaví během 4–12 hodin po prvních příznacích. Z toho vyplývá, že pacienti po závažných reakcích vyžadujících aplikaci adrenalinu by měli být sledováni za hospitalizace.

Běžně se doporučuje, aby nemocní s respiračními příznaky byli pečlivě sledováni po dobu alespoň osmi hodin, neboť většina bifázických reakcí proběhne právě v tomto časovém rozmezí. Pacienti, u nichž alergická reakce zahrnovala hypotenzi nebo poruchu vědomí, by měli být monitorováni po dobu nejméně 24 hodin. Doporučováno je též zajištění prevence pozdní fáze alergické reakce perorálním podáním prednisonu (v dávce 1 až 2 mg na kilogram tělesné hmotnosti a den po dobu tří dnů).31,34

Dlouhodobá léčba

Základem léčby potravinových alergií je vyhýbání se příslušným potravinovým alergenům. Léčba vícečetných potravinových alergií je složitější než léčba alergií na jednotlivé potraviny; čím je počet potravinových alergií větší, tím vyšší je i pravděpodobnost rozvoje dalších alergických reakcí.35 Konzultace odborně vyškoleného dietologa má klíčový význam pro vytvoření plánu, jak se vyhýbat relevantním potravinovým alergenům a zároveň zabránit rozvoji sekundárních onemocnění podmíněných nedostatečným přísunem důležitých živin, vitaminů a prvků, jež mohou mít z hlediska nutrice nepříznivé následky – zatímco děti jsou v této souvislosti ohroženy rachitidou, anémií z nedostatku železa a poruchami růstu,36 dospělým hrozí např. osteoporóza zapříčiněná stravou neobsahující mléčné výrobky.

Bylo prokázáno, že multidisciplinární přístup za účasti odborných lékařů, zdravotních sester a dietologů zajišťuje významně lepší povědomí o léčbě alergických reakcí na potraviny jak u pacienta, tak u členů jeho rodiny,36 a tento přístup byl uveden do souvislosti s poklesem počtu následných alergických reakcí.37 I při pečlivě vedeném dietologickém poradenství se u nemocných alergická reakce v průměru jednou za tři roky dostaví; členové rodin takových pacientů by měli být vyškoleni v tom smyslu, aby dokázali rozpoznat časné příznaky potravinové alergie a v případě výskytu alergické reakce podat všechna nezbytná léčiva. Přípravky určené k léčbě anafylaxe by měly být kdykoli dostupné. Na základě klinických zkušeností lze v uvedené indikaci doporučit antihistaminikum s rychlým nástupem účinku a – zejména u pacientů se závažnými reakcemi či astmatem v anamnéze – vybavení, s jehož pomocí si pacient sám může aplikovat adrenalin. Všichni pacienti, kteří zároveň trpí potravinovou alergií a astmatem, by měli mít u sebe inhalační bronchodilatans. Evropské směrnice taktéž doporučují užívání glukokortikoidů u nemocných, u nichž byla nutná aplikace adrenalinu nebo kteří prodělali bronchospasmus.31

Vzhledem k častému souběžnému výskytu řady alergických onemocnění by děti trpící alergií na vejce měly být vyšetřovány i na přítomnost dalších potravinových alergií a jiných atopických onemocnění, a děti trpící v útlém věku středně závažným až závažným ekzémem by měly být podrobeny vyšetření na potravinové alergie.

Rozpoznání dalších alergií zajistí minimalizaci rizika závažné alergické reakce v budoucnu. Léčba jednoho alergického onemocnění navíc může zajistit lepší výsledný stav i z hlediska jiných alergických projevů. Z některých studií například vyplynulo, že eliminace vajec a dalších potravinových alergenů vedla ke zmírnění dětského ekzému, přestože relativní léčebný přínos podobné diety zůstává nejistý. Podle přehledu zaměřeného na eliminační diety38 bylo nejvýraznější zmírnění ekzému zaznamenáno u dětí ve věku do dvou let, u nichž byla potvrzena specifická diagnóza potravinové alergie. Jak již bylo řečeno, eliminační diety by vzhledem k riziku nutričních deficitů neměly být zaváděny bez jasně stanovené diagnózy potravinové alergie a bez dohledu dietologa.

Očkování

Běžné vakcíny kultivované na vaječných fibroblastech mohou obsahovat malá množství alergizujících vaječných proteinů, přičemž očkování dětí trpících alergií na vejce těmito vakcínami může vyvolat anafylaxi. American Academy of Pediatrics proto doporučuje, aby se u dětí se závažnými systémovými alergickými reakcemi na vejce neužívaly vakcíny proti chřipce vyráběné zmíněnou technologií.

Podle doporučení uvedené společnosti by děti trpící alergií na vejce a astmatem měly před případným očkováním podstoupit kožní „prick“ testy s vakcínou proti chřipce obsahující vaječné proteiny.39 Je-li epikutánní či intradermální kožní test pozitivní, měla by vakcína být aplikována v několika postupně zvyšovaných dávkách a pod dohledem.40 Kožní „prick“ test naopak není vyžadován před očkováním dětí trpících alergií na vejce vakcínou MMR (measles–mumps–rubella = proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám). Zdá se totiž, že alergické reakce na vakcínu MMR jsou podmíněny jinými jejími složkami, např. neomycinem a želatinou.39

Dosud nevyjasněné aspekty

Prevence potravinových alergií

Na základě předpokladu, že časná expozice potravinovým alergenům může nezralý imunitní systém stimulovat k tvorbě protilátek IgE, se jako prevence rozvoje alergií doporučovalo pozdější odstavení kojenců.41 Ačkoli některé údaje naznačují, že výlučné kojení a užívání extenzivně hydrolyzovaných přípravků pro umělou výživu mohou zabránit rozvoji ekzému,42 neexistuje dostatek důkazů o tom, že by tato dietní opatření dokázala zabránit rozvoji potravinové alergie zprostředkované protilátkami IgE. Jak ukázaly randomizované ověřované studie, v nichž byla zajištěna eliminace potravinových alergenů ze stravy kojenců v prvním roce života i ze stravy jejich matek během těhotenství a kojení, zmíněná opatření nevedla k poklesu rizika potravinových alergií zprostředkovaných protilátkami IgE, jejichž výskyt byl u dětí hodnocen ve věku sedmi let.43,44

U myších modelů bylo naopak zjištěno, že časná expozice vysokým dávkám potravinových antigenů typu ovalbuminu a burských oříšků navodila orální toleranci těchto potravin a zajistila prevenci rozvoje alergie na tyto potraviny. 45 Nedávno prováděné studie sice naznačují, že kojenci, kteří byli časně exponováni potravinovým alergenům perorální cestou, vykazují menší pravděpodobnost rozvoje potravinových alergií než kojenci bez této expozice, 46,47 nicméně v popisných kohortových studiích podobného typu může docházet ke zkreslení a nelze v nich vyloučit ani opačnou kauzalitu. V dosud probíhající randomizované studii (ClinicalTrials.gov, registrační číslo: NCT00329784) zahrnující kojence s vysokým rizikem potravinové alergie je porovnáván dopad časné expozice vysokým dávkám potravinových alergenů s jejich úplnou eliminací v kojeneckém věku (www.leapstudy.co.uk).

Jak naznačují některé údaje, může být rozvoj potravinové alergie ovlivněn konkrétní cestou expozice alergenům. V myších modelech, v nichž bylo prokázáno navození tolerance vůči potravinovým alergenům po časné orální expozici vysokým dávkám těchto alergenů, vedla expozice nízkým dávkám týchž proteinů cestou narušené kůže k IgE-senzibilizaci vůči zmíněným potravinám.48

K alergické senzibilizaci po transkutánní expozici (např. přes zanícenou kůži) může dojít také u lidí. Bylo publikováno zjištění, podle něhož časný výskyt závažného ekzému a expozice emolienciím obsahujícím olej z burských oříšků mohou představovat nezávislé rizikové faktory pro rozvoj alergie na burské oříšky.49

Nové způsoby léčby potravinových alergií

Přestože subkutánní imunoterapie je u pacientů s alergiemi na travní pyly a na bodnutí hmyzem vysoce účinná, bylo prokázáno, že u pacientů trpících potravinovými alergiemi není její uplatnění bezpečné. Částečná účinnost byla nicméně zaznamenána u orální desenzibilizace vaječným bílkem50 a dalšími potravinami. Tato strategie zřejmě zajišťuje nárůst prahové dávky pro reaktivitu vůči danému potravinovému alergenu, ovšem není jasné, zda po vysazení léčby přetrvává dlouhodobá orální tolerance. Pro léčbu potravinové alergie jsou vyvíjeny rekombinantní vakcíny a další imunomodulační strategie.51

Terapie monoklonálními protilátkami anti-IgE u dospělých s alergií na burské oříšky nápadně zvyšuje prahové dávky pro reaktivitu vůči těmto oříškům,52 přičemž účinnost zmíněného postupu byla popsána také při léčbě alergické rinitidy a astmatu. Uvedený způsob léčby by se mohl využívat i u dalších potravinových alergií, nicméně terapie by musela probíhat trvale; léčba monoklonálními protilátkami anti-IgE je přitom spojena s vysokými náklady.

Je zapotřebí studií, v nichž by byla posouzena účinnost terapie protilátkami anti-IgE v kombinaci s alergen-speci- fickou subkutánní imunoterapií z hlediska možnosti desenzibilizace nemocných vysokými dávkami potravinových alergenů.

Směrnice odborných společností

American Academy of Allergy, Asthma and Immunology vydala doporučení pro léčbu potravinové alergie (www. aaaai.org/members/resources/practice_guidelines/food_ allergy.asp) a European Academy of Allergology and Clinical Immunology vydala doporučení pro terapii anafylaxe. 31 Zde uváděná doporučení jsou s těmito směrnicemi obecně v souladu.

Závěry a doporučení

Chlapec zmiňovaný v úvodní kasuistice trpí alergií na vejce a zdravotními obtížemi s ní spojenými a je u něj třeba léčit jak potravinovou alergii, tak i další alergická onemocnění. Diagnóza alergie na vejce by měla být stanovena na podkladě podrobného rozboru anamnézy, kožních „prick“ testů, vyšetření koncentrací specifických IgE a – pokud by to bylo nezbytné – potravinovým provokačním testem prováděným za dohledu lékaře. Jeho léčba by měla spočívat v edukaci a v předpisu vybavení pro léčbu anafylaxe. Jde o krátkodobě působící antihistaminikum, pomůcky pro laickou intramuskulární aplikaci adrenalinu, inhalátor s nástavcem pro aplikaci β-mimetika a – což platí v Evropě, zatímco v USA běžně nikoli – kortikosteroidy pro perorální podání. Chlapec, jeho rodiče a další osoby, které o něj pečují, by měli být poučeni o užívání těchto léčiv a měli by je mít kdykoli po ruce. Pacient by měl nosit „náramek“ s podrobnými lékařskými informacemi o jeho potravinových alergiích. Na tomto „náramku“ by měl být uveden také fakt, že chlapec má u sebe adrenalin.

Do péče o nemocného je vhodné zapojit dietologa, aby posoudil stav chlapcovy výživy a zajistil poradenství ohledně potravin, jimž by se měl vyhýbat, a ohledně užívání případných doplňků stravy, bude-li to nutné. Alergie na vejce v anamnéze nepředstavuje kontraindikaci očkování vakcínou MMR, ovšem před aplikací vakcíny proti chřipce se doporučuje provedení kožních testů.

Děti se známou potravinovou alergií by měly být rutinně vyšetřovány na přítomnost dalších potravinových alergií, přičemž konkrétní vyšetření by měla být přizpůsobena zeměpisné lokalizaci jejich bydliště; v různých zemích se totiž typicky vyskytují odlišné alergie. U těchto dětí bychom měli pátrat i po přecitlivělosti na inhalační alergeny, abychom minimalizovali jejich ohrožení alergickými reakcemi, astmatem a dalšími souvisejícími atopickými onemocněními. Podrobné strategie pro léčbu ekzému,53 alergické rinitidy54 a astmatu55 byly popsány jinde. Jakmile se podaří příznaky alergie účinně potlačit, je vhodné provádět každoroční kontroly s cílem rozpoznat případné vymizení alergie na vejce nebo rozvoj přidružených alergických onemocnění.

Informace pro pacienty trpící alergií na vejce jsou uvedeny na internetových stránkách American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (www.aaaai.org), Food Allergy and Anaphylaxis Network (www.foodallergy.org) a Anaphylaxis Campaign (www.anaphylaxis.org.uk). Dr. Lack uvádí, že obdržel honoráře za konzultace či přednášky od společností

Novartis, Synovate, Nutricia, ALK-Abelló a Nestlé a že vystupoval jako soudní znalec v několika případech týkajících se potravinové alergie. Žádný další možný střet zájmů významný z hlediska tohoto článku uveden nebyl. Zvukovou nahrávku tohoto článku lze nalézt na internetové adrese www.nejm.org.

Literatura

1. sampson Ha. Food allergy. 1. Immunopathogenesis and clinical disorders. J allergy clin Immunol
1999;103:717–728.
2. Lucas Js, Lewis sa, Hourihane Jo. Kiwi fruit allergy: a review. pediatr allergy Immunol 2003;14:
420–428.
3. Khakoo a, roberts G, Lack G. the epidemiology of adverse food intolerance. In: dean t, ed. Food intolerance
and the food industry. cambridge, england: Woodhead publishing, 2000:163–220.
4. rancé F. mustard allergy as a new food allergy. allergy 2003;58:287–288.
5. dalal I, Binson I, Levine a, et al. the pattern of sesame sensitivity among infants and children. pediatr
allergy Immunol 2003;14:312–316.
6. eggesbř m, Botten G, Halvorsen r, magnus p. the prevalence of allergy to egg: a population‑based
study in young children. allergy 2001;56:403–411.
7. Bock sa. prospective appraisal of complaints of adverse reactions to foods in children during the first 3
years of life. pediatrics 1987;79:683–688.
8. Kajosaari m. Food allergy in Finnish children aged 1 to 6 years. acta paediatr scand 1982;71:
815–819.
9. Boyano‑martínez t, García‑ara c, díaz‑pena Jm, martín‑esteban m. prediction of tolerance on the basis
of quantification of egg white‑specific Ige antibodies in children with egg allergy. J allergy clin Immunol
2002;110:304–309.
10. Hattevig G, Kjellman B, Björkstén B. clinical symptoms and Ige responses to common food proteins
and inhalants in the first 7 years of life. clin allergy 1987;17:571–578.
11. savage JH, matsui ec, skripak Jm, Wood ra. the natural history of egg allergy. J allergy clin Immunol
2007;120:1413–1417.
12. szépfalusi Z, ebner c, pandjaitan r, et al. egg yolk alpha‑livetin (chicken serum albumin) is a crossreactive
allergen in the bird–egg syndrome. J allergy clin Immunol 1994;93:932–942.
13. de maat‑Bleeker F, van dijk aG, Berrens L. allergy to egg yolk possibly induced by sensitization to bird
serum antigens. ann allergy 1985;54:245–248.
14. reed ce. occupational asthma in the egg processing industry. chest 1990;98:261–262.
15. allen cW, campbell de, Kemp as. egg allergy: are all childhood food allergies the same? J paediatr
child Health 2007;43:214–218.
16. sampson Ha. peanut allergy. N engl J med 2002;346:1294–1299.
17. Hill dJ, Hosking cs. Food allergy and atopic dermatitis in infancy: an epidemiologic study. pediatr
allergy Immunol 2004;15:421–427.
18. Illi s, von mutius e, Lau s, et al. the natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years and
the association with asthma. J allergy clin Immunol 2004;113:925–931.
19. Kulig m, Bergmann r, Klettke U, et al. Natural course of sensitization to food and inhalant allergens
during the first 6 years of life. J allergy clin Immunol 1999;103:1173–1179.
20. tariq sm, matthews sm, Hakim ea, arshad sH. egg allergy in infancy predicts respiratory allergic
disease by 4 years of age. pediatr allergy Immunol 2000;11:162–167.
21. rhodes HL, sporik r, thomas r, et al. early life risk factors for adult asthma: a birth cohort study of
subjects at risk. J allergy clin Immunol 2001;108:720–725.
22. roberts G, Hurley c, Lack G. development of a quality‑of‑life assessment for the allergic child or
teenager with multisystem allergic disease. J allergy clin Immunol 2003;111:491–497.
23. sampson Ha, mendelson L, rosen Jp. Fatal and near‑fatal anaphylactic reactions to food in children
and adolescents. N engl J med 1992;327:380–384.

24. roberts, patel N, Levi‑schaffer F, et al. Food allergy as a risk factor for life‑threatening asthma in
childhood: a case‑controlled study. J allergy clin Immunol 2003;112:168–174.
25. ernst p, Habbick B, suissa s, et al. Is the association between inhaled betaagonist use and life‑threatening
asthma because of confounding by severity? am rev respir dis 1993;148:75–79.
26. sporik r, Hill dJ, Hocking cs. specificity of allergen skin testing in predicting positive open food challenges
to milk, egg and peanut in children. clin exp allergy 2000;30:1540–1546.
27. sampson Ha, Ho dG. relationship between food‑specific Ige concentrations and the risk of positive
food challenges in children and adolescents. J allergy clin Immunol 1997;100:444–451.
28. Bock sa, atkins Fm. patterns of food hypersensitivity during sixteen years of double‑blind placebocontrolled
food challenges. J pediatr 1990;117:561–567.
29. shek Lpc, soderstrom L, ahlstedt s, et al. determination of food specific Ige levels over time can
predict the development of tolerance in cow’s milk and hen’s egg allergy. J allergy clin Immunol 2004;
114:387–391.
30. eigenmann p. anaphylactic reactions to raw eggs after negative challenges with cooked eggs.
J allergy clin Immunol 2000; 105:587–588.
31. muraro a, roberts G, clark a, et al. the management of anaphylaxis in childhood: position paper of
the european academy of allergology and clinical Immunology. allergy 2007;62:857–571.
32. simons Fer. First‑aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J allergy clin Immunol
2004;113:837–844. [erratum, J allergy clin Immunol 2004;113:1039.]
33. Lee Jm, Greenes ds. Biphasic anaphylactic reaction in pediatrics. pediatrics 2000;106:762–766.
34. ellis aK, day JH. Incidence and characteristics of biphasic anaphylaxis: a prospective evaluation of 103
patients. ann allergy asthma Immunol 2007;98:64–69.
35. Kapoor s, roberts G, Bynoe y, et al. Influence of a multidisciplinary paediatric allergy clinic on parental
knowledge and rate of subsequent allergic reactions. allergy 2004;59:185–91.
36. christie L, Hine rJ, parker JG, Burks W. Food allergies in children affect nutrient intake and growth.
J am diet assoc 2002;102:1648–1651.
37. ewan pW, clark at. efficacy of a management plan based on severity assessment in longitudinal and
case‑controlled studies of 747 children with nut allergy: proposal for good practice. clin exp allergy
2005;35:751–756.
38. Fiocchi a, Bouygue Gr, martelli a, et al. dietary treatment of childhood atopic eczema/dermatitis
syndrome (aeds). allergy 2004;59:suppl 78:78–85.
39. pickering LK, Baker cJ, Long ss, mcmillan Ja, eds. red book: 2006 report of the committee on Infectious
diseases. 27th ed. elk Grove Village, IL: american academy of pediatrics, 2006:35.
40. James Jm, Zeiger rs, Lester mr, et al. safe administration of influenza vaccine to patients with egg
allergy. J pediatr 1998;133:624–628.
41. Fifty‑Fourth World Health assembly. Global strategy for infant and young child feeding: the optimal
duration of exclusive breastfeeding. provisional agenda item 13.1.1. Geneva: World Health organization,
2001.
42. Greer Fr, sicherer sH, Burks aW. effects of early nutritional interventions on the development of
atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of
introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. pediatrics 2008; 121:183–191.
43. Zeiger rs, Heller s. the development and prediction of atopy in high‑risk children: follow‑up at age
seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance.
J allergy clin Immunol 1995;95:1179–1190.
44. Lack G. epidemiologic risks for food allergy. J allergy clin Immunol 2008;121:1331–1336.
45. Ngan J, Kind Ls. suppressor t cells for Ige and IgG in peyer’s patches of mice made tolerant by the oral
administration of ovalbumin. J Immunol 1978;120:861–865.
46. Kull I, Bergström a, Lilja G, et al. Fish consumption during the first year of life and development of
allergic diseases during childhood. allergy 2006;61:1009–1015.
47. poole Ja, Barriga K, Leung dy, et al. timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat
allergy. pediatrics 2006;117:2175–2182.
48. strid J, Hourihane J, Kimber I, et al. disruption of the stratum corneum allows potent epicutaneous
immunization with protein antigens resulting in a dominant systemic th2 response. eur J Immunol
2004;34:2100–2109.
49. Lack G, Fox d, Northstone K, Golding J. Factors associated with the development of peanut allergy in
childhood. N engl J med 2003;348:977–985.
50. Buchanan ad, christie L, althage Km, et al. treatment of egg allergy in children through oral desensitization.
J allergy clin Immunol 2004;113:suppl: s150. abstract.
51. Burks aW, Bannon G, Lehrer sB. classic specific immunotherapy and new perspectives in specific immunotherapy
for food allergy. allergy 2001;56:suppl 67:121–124.
52. Leung dym, sampson Ha, yunginger JW, et al. effect of anti‑Ige therapy in patients with peanut allergy.
N engl J med 2003;348:986–993.
53. akdis ca, akdis m, Bieber t, et al. diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults:
european academy of allergology and clinical Immunology/ american academy of allergy, asthma and
Immunology/practaLL consensus report. J allergy clin Immunol 2006;118:152–69. [erratum, J allergy
clin Immunol 2006;118:724.]
54. allergic rhinitis and its impact on asthma. arIa guidelines. 1999. (accessed august 25, 2008, at
http://www.whiar.org/.)
55. Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2006. (accessed
august 25, 2008,at http://www.ginasthma.org.)

Zdroj: