Aktivity EU v oblasti prevence a kontroly antibiotické rezistence

Důvody těchto rozdílů jsou pozoruhodné a souvisejí převážně s nemedicínskými faktory, jako je kulturní a socioekonomická tradice země, mentalita jejích obyvatel, ať už pacientů nebo předepisujících lékařů, ale také nastavení funkčních a ekonomických parametrů daného zdravotního systému. S úrovní spotřeby antibiotik těsně koreluje situace v rezistenci, která dosahuje v některých zemích Evropy hrozivých hodnot. U běžných infekcí s vysokým samoúzdravným potenciálem se často tento fenomén klinicky neprojeví, problémy ovšem nastávají v případě závažných, život ohrožujících infekcí (např. bakteriální meningitida, těžká komunitní pneumonie). Specifický problém představuje antibiotická rezistence v nemocnicích. Nemá sice plošný charakter, zasahuje však nebezpečně některé rizikové skupiny pacientů s vysokou vnímavostí k infekci (nemocní na JIP, onkologičtí pacienti apod.). Stále častěji jsou referovány případy nosokomiálních infekcí vyvolaných multirezistentními původci s velmi omezenými možnostmi účinné léčby. Někdy jde dokonce o extrémní situace, kdy není pro terapii infekce k dispozici žádné klinicky použitelné antibiotikum.

Doporučení Rady EU

Tento klíčový dokument EU, který nese plný název Doporučení Rady EU pro rozumné používání antibiotik v humánní medicíně (Council Recommendation on Prudent Use of Antimicrobials in Human Medicine), byl připraven a schválen v reakci na výstupy několika odborných konferencí (zejména konference Microbial threat, Kodaň 1998) a stanoviska formulovaného Ekonomickým a sociálním výborem EU (materiál Antimicrobial Resistance as Threat to Public Health). Popisuje základní principy a mechanismy účinné prevence a kontroly antibiotické rezistence, které mají být realizovány členskými zeměmi EU. Základní struktura národních antibiotických programů má zahrnovat surveillance rezistence a spotřeby antibiotik, intervence cílené na zlepšování preskripce antibiotik a optimalizaci jejich používání, oblast kontroly infekcí včetně vakcinace, oblast vzdělávání zdravotnických profesionálů i laické veřejnosti a v neposlední řadě také agendu bezpečného používání antibiotik v zemědělství a veterinární medicíně. Předpokládá se vytvoření tzv. mezisektorového koordinačního mechanismu podpořeného definovanou organizační strukturou (centrální a regionální koordinační skupiny) a realizace akčních plánů formulovaných na základě specifických priorit dané země. Doporučení bylo přijato v roce 2001 a jakkoli se jedná o tzv. měkkou legislativu, vlády členských zemí se podpisem zavázaly k jeho implementaci. Úroveň implementace doporučení byla poprvé hodnocena dotazníkem rozeslaným Evropskou komisí jednotlivým členským zemím v roce 2003. Z výsledků vyplynula různá úroveň aktivit zaměřených na prevenci a kontrolu antibiotické rezistence, mnohdy velmi nedostatečná. Druhé hodnocení nově formulovaným dotazníkem proběhne do konce roku 2008, výsledky budou vyhodnoceny a komunikovány během našeho předsednictví v Radě EU.

Možnosti změny nepříznivých trendů

V některých evropských zemích se podařilo zorganizovat státem podporované programy na národní úrovni, které mají překvapivě příznivé výsledky. Od poloviny devadesátých let existuje program STRAMA ve Švédsku, kde se díky systematické podpoře vlády daří dlouhodobě kontrolovat nadužívání antibiotik a udržovat rezistenci většiny původců komunitních i nosokomiálních infekcí na nízké úrovni. Vysokou kvalitu mají komplexní aktivity v Holandsku. Pozitivních výsledků se daří dosáhnout také v zemích, kde byla situace na konci devadesátých let hrozivá. Vynikajícím příkladem je Francie, kde byla na počátku tohoto desetiletí nejvyšší spotřeba antibiotik v Evropě. S podporou vlády a zdravotních pojišťoven byla zorganizována celonárodní kampaň zaměřená na veřejnost i předepisující lékaře, uvozená sloganem „Antibiotic no automatic“. K oslovení veřejnosti byly využity sdělovací prostředky, zdravotní pojišťovny poskytovaly předepisujícím lékařům podklady pro analýzu jejich preskripce a systematicky podporovaly vzdělávací aktivity cílené na zlepšení preskripčního chování. Mezi roky 2000 a 2005 bylo do tohoto programu investováno kolem 20 milionů eur, ambulantní spotřeba antibiotik za toto období poklesla o více než 20 % a jedno vložené euro přineslo 14 eur úspor. V současnosti je dokonce ve Francii dokumentován pokles rezistence u některých klíčových patogenů, např. pneumokoků, k penicilinu. Podobně účinný program existuje v Belgii, rozbíhá se ve Španělsku a v Británii. Dobrých výsledků dosahuje Rakousko, Slovinsko i Slovensko. V jiných zemích problémy naopak narůstají. Například v Portugalsku a Řecku stále spotřeba antibiotik roste a situace v rezistenci je velmi znepokojivá. Ve většině členských zemí EU postupně vznikají antibiotické programy, jejichž reálná podpora ze strany národních vlád je nedostatečná, případně žádná. Dosavadní zkušenosti však ukazují, že bez podpory státu nelze dosáhnout trvale udržitelného zlepšení. To je i naše zkušenost v České republice.

Antibiotická rezistence v Česku

V našich podmínkách jsme v první polovině devadesátých let zaznamenali zásadní změnu v preskripčním chování praktických lékařů a ambulantních specialistů. Vedlo to k významné změně ambulantní spotřeby antibiotik: ambulantní spotřeba bez objektivních důvodů skokově narostla o 20 až 30 % jen mezi roky 1992 až 1994, a podobně vzrostl podíl spotřeby rezervních antibiotik, jejichž objektivní indikační prostor je minimální (makrolidy, potencované aminopeniciliny, fluorochinolony a do jisté míry cefalosporiny). Mezi roky 1998 a 2003 se podařilo zorganizovat intervenční program zaměřený na praktické dětské lékaře. Tyto aktivity vznikaly zprvu spontánně, posléze ve spolupráci Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP s Odbornou společností pro praktické lékaře pro děti a dorost (OSPLDD). Byly založeny na rutinně prováděných preskripčních auditech, které umožnily analyzovat preskripční zvyklosti jednotlivých lékařů, identifikovat důvody nevhodných indikací a poskytnout podklady i motivaci pro změnu. Většina dětských lékařů zúčastněných v tomto projektu podstatně zlepšila preskripci antibiotik během pouhých dvou let. Výsledky projektu byly využity pro další vzdělávací aktivity, kdy proběhla během roku 2002 šňůra nezávislých seminářů, oficiálně garantovaných OSPLDD, ve všech regionech České republiky. Při několika příležitostech se také podařilo oslovit širokou veřejnost ve sdělovacích prostředcích. I když toto úsilí nebylo zřejmě jedinou příčinou, v následujících několika letech ambulantní spotřeba antibiotik klesala z hodnot kolem 20 definovaných denních dávek na 1 000 obyvatel a den (PID) k 16 PID. Nejpodstatnější je, že se podařilo zvrátit strmě narůstající rezistenci Streptococcus pyogenes k makrolidům a rezistence pneumokoků k penicilinu je dlouhodobě velmi nízká (kolem 5 % intermediárně citlivých kmenů). Uvedený program byl jednorázově podpořen jako projekt kvality zdravotní péče ministerstvem zdravotnictví. Systematická podpora pro plošné a trvale probíhající intervence ve prospěch zlepšování preskripce však stále chybí, a ukazatele spotřeby i rezistence tak v posledním období znovu postupně narůstají. Účinné ovlivnění hrozby antibiotické rezistence v nemocnicích vyžaduje komplexní přístupy. Každá nemocnice by měla mít vytvořeny organizační struktury, které realizují její antibiotický program. Mezinárodní projekt Antibiotic strategy international, podporovaný DG SANCO, formuloval nástroje nemocničního antibiotického programu (antibiotický list, lokální doporučené postupy, kontrola spotřeby antibiotik, indikátory kvality používání antibiotik, atd.), které byly testovány ve vybraných nemocnicích devíti členských zemí EU (podrobnosti na ).

Aktivity Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC)

ECDC (European Center for Disease Prevention and Control) vzniklo před dvěma roky jako technicky zaměřená instituce, jejímž posláním je zejména podpora aktivit v oblasti prevence a kontroly přenosných nemocí na úrovni EU (podrobnosti viz ). Antibiotická rezistence a nosokomiální infekce jsou jedním z prioritních programů začleněných od počátku do struktury ECDC. Expertní skupina ECDC připravila set indikátorů k hodnocení vyspělosti jednotlivých zemí v oblasti prevence a kontroly antibiotické rezistence, který slouží jako podklad pro návštěvy expertů v členských zemích. Tyto návštěvy poskytují analýzu aktuální národní situace, identifikují priority dalšího postupu a formulují doporučení pro národní odborné skupiny i státní správu dané země. Vždy přijíždějí na základě oficiálního pozvání příslušného ministerstva zdravotnictví. ECDC také zastřešuje některé dlouhodobé projekty v oblasti veřejného zdraví, podporované EU. Je to zejména EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System), ESAC (European Surveillance of Antibiotic Consumption), ABS International (Antibiotic Strategy International) a IPSE (Improvement Patient Safety in Europe). Spolupráce s členskými zeměmi je zajišťována prostřednictvím národních koordinátorů pro danou oblast, nejméně dvakrát ročně se konají porady týmu těchto koordinátorů zaměřené na přípravu a organizaci konkrétních aktivit, jako je např. Evropský antibiotický den.

Evropský antibiotický den

První Evropský antibiotický den (European Antibiotic Awareness Day – EAAD) se uskuteční 18. listopadu 2008, tedy deset let po zásadní konferenci Microbial threat v Kodani, která poprvé otevřela toto téma na politické úrovni. Tato aktivita ECDC byla během posledního roku pečlivě připravována, expertní skupina oslovila zástupce Evropského parlamentu i Evropské komise s žádostí o podporu. Cílem EAAD je upozornit znovu na existující problém antibiotické rezistence na úrovni EU i členských zemí. Jde hlavně o oslovení široké veřejnosti a srozumitelné vysvětlení zodpovědnosti zdravotníků, laiků, ale i organizátorů zdravotnictví, plátců zdravotní péče a politiků v této oblasti. Specifickým tématem prvního EAAD je ovlivnění veřejného mínění z hlediska nevhodného používání antibiotik při běžném nachlazení nebo jiných respiračních virózách. Autorita EU by měla přispět většímu dopadu odborných argumentů v členských zemích a zdůraznění zodpovědnosti národních vlád za tuto oblast. Každá země individuálně plánuje své aktivity v rámci EAAD, podle svých priorit a konkrétní situace. Budou se konat tiskové konference, různorodé odborné akce a předpokládá se co nejširší spolupráce se sdělovacími prostředky při organizování informační kampaně. ECDC připravilo pro účely EAAD webovou stránku a propagační materiály. Podrobnosti a aktuality lze nalézt na adrese .

Evropský antibiotický den v České republice.

Koordinační skupina Národního antibiotického programu připravuje ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR a Státním zdravotním ústavem několik aktivit zaměřených na oslovení odborné i laické veřejnosti. Ministerstvo zdravotnictví bude k tématu organizovat tiskovou konferenci. V kongresovém centru Nemocnice Na Homolce proběhne konference zaměřená na problematiku nemocničních antibiotických programů a kontrolu antibiotické rezistence v návaznosti na projekt ABS international. Ve spolupráci s některými oslovenými novináři se předpokládá publikace článků a pořadů ve sdělovacích prostředcích. Propagaci Evropského antibiotického dne přislíbily některé zdravotní pojišťovny. Připravují se také regionální akce a budou distribuovány informační materiály a letáky informující veřejnost o principech rozumného používání antibiotik, zodpovědnosti pacientů i lékařů za zachování jejich účinnosti. Součástí informační kampaně se také stane seznamování veřejnosti s aktivitami českého předsednictví EU, v jehož rámci bylo snižování antibiotické rezistence vybráno za jednu z priorit.

Aktuální koncept Národního antibiotického programu v České republice.

Obnovená struktura Národního antibiotického programu (NAP) vzniká ve spolupráci Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP, Ministerstva zdravotnictví ČR, Ministerstva zemědělství ČR a Státního zdravotního ústavu od podzimu 2007. Cílem je vytvoření centrálních i regionálních struktur NAP s jasně definovanými funkcemi, které zajistí jeho činnost zaměřenou na omezení nadužívání antibiotik a kontrolu rezistence. Na jaře 2008 byla rozhodnutím vedení ministerstva zdravotnictví ustanovena Koordinační skupina (KS NAP), která formulovala hlavní priority programu a vytvořila akční plán na dva roky. Aktuálně se diskutuje o institucionalizaci NAP a zajištění jeho legislativní podpory, navazuje se spolupráce se zdravotními pojišťovnami, hledají se finanční zdroje pro realizaci akčního plánu a začíná se s přípravou regionální struktury vycházející z tradiční sítě antibiotických středisek.

Antibiotická rezistence jako priorita předsednictví Radě EU

Ministerstvo zdravotnictví zvolilo antibiotickou rezistenci za jednu ze tří zdravotnických priorit našeho předsednictví EU v prvním půlroce 2009. Země navazující na sebe předsednickou rolí (Slovinsko, Francie, ČR a Švédsko) se rozhodly v uvedené oblasti koordinovat své aktivity. Téma bylo poprvé otevřeno Slovinskem, ve kterém proběhl v březnu letošního roku půldenní workshop spoluorganizovaný ECDC, na kterém se k tématu sešli národní odborní koordinátoři pro tuto agendu při ECDC a vedoucí zdravotničtí ředitelé členských zemí. Během slovinského předsednictví byly přijaty závěry Rady EU zaměřené na aktuální problémy a nezbytná opatření pro eliminaci rizika vzestupu antibiotické rezistence. Také Francie se bude tématu věnovat. Workshop připravený na začátek listopadu se zaměří na informační kampaně cílené na širokou veřejnost, se kterými mají Francouzi velmi pozitivní zkušenost (viz výše). Švédsko se rozhodlo otevřít k diskusi téma nových technologií a nových antibiotik, která jsou pro zachování dlouhodobé účinnosti protiinfekční léčby nezbytná. Česká republika zaměří pozornost na problematiku antibiotické rezistence a rozumného používání antibiotik v nemocnicích. Naše úloha bude rozšířena o proceduru schvalování chystaného Doporučení Rady EU pro prevenci a kontrolu nosokomiálních infekcí (Council Recommendation on Prevention and Control of Healthcare-Associated Infections), které bude integrováno do dokumentu zaměřeného na bezpečí pacientů a kvalitu zdravotních služeb. Na konec dubna 2009 je plánována dvoudenní konference za účasti odborných i politických reprezentantů členských zemí, Evropské komise a ECDC. O konkrétních záměrech a aktivitách našeho předsednictví v této oblasti bude veřejnost průběžně informována.

Zdroj: