Deprese se somatickými projevy
Žena, vysokoškolsky vzdělaná (inženýrka ekonomie), 47 let. Trvale bydlí v Praze, je vdanou matkou dospělé dcery, která studuje prvním rokem na universitě. Pacientka pracuje jako hlavní účetní ve velké mezinárodní firmě a žije ve společné domácnosti s manželem, mají byt v osobním vlastnictví.
Tělesné příznaky motivují k somatickým vyšetřením
V listopadu roku 2005 přichází nemocná do psychiatrické ambulance na doporučení praktického lékaře, kterého v posledním měsíci několikrát navštívila pro opakované tělesné potíže, únavu, bolesti hlavy, bolesti krku a zad, bolesti břicha a průjem. Pro výše uvedené obtíže byla nejdříve vyšetřena na neurologii a na gastroenterologii bez patologického nálezu, tělesné potíže přesto přetrvávají a pacientka stále více naléhá na specializované řešení. Pacientka dále udává, že má v poslední době, asi tak tři týdny, takovou nijakou náladu, nic jí nepřináší radost. Myslí si však, že to nejsou deprese.
Pacientka prožila v posledním roce mnoho změn
K psychiatrickému vyšetření přichází upravená, dobře oblečená. Je expresivní, po chvilce úvodního ostychu a po několika položených otázkách se spontánně rozhovoří, její výpověď je jasná a srozumitelná. Sedí vzpřímeně, naváže oční kontakt, gestikuluje přiměřeně. Z anamnestických údajů lze rekonstruovat toto:
V rodině pacientky se nevyskytla žádná psychická porucha, ani pacientka sama nebyla nikdy v minulosti léčena na psychiatrii. Pacientka vyrůstala v harmonické, úplné rodině. Má jednoho sourozence, mladší sestru. Rodiče byli oba vysokoškolsky vzdělaní, odjakživa žili v Praze. Sestra pacientky měla podle pacientky všechno lehčí, měla již vyšlapanou cestičku. Pacientka se v mládí nepovažovala za žádnou rebelku, přesto měla v pubertě a po dobu studia na vysoké škole s rodiči často konflikty, například proto, že rodiče měli jinou představu o jejím partnerovi, stávajícím manželovi. Po skončení školy a osamostatněníse, konflikty ustaly.
V posledním roce doznal život pacientky mnoho změn. V zaměstnání dosáhla vysokého a zodpovědného postavení, v rodině došlo k zásadní změně, protože dcera pacientky nastoupila na VŠ do Brna, kde tráví mnoho času, takže již „vyletěla z hnízda“. Pokud jde o manželství, pacientka se domnívá, že se s manželem navzájem odcizili. Také má v poslední době pocit, jakoby měl manžel ještě jinou ženu, ale není si jistá. Navíc má nyní pacientka v práci uzávěrku na konci zdaňovacího období, kterou vždy znala pouze jako řadový zaměstnanec, ale teď je na druhé straně a nese za tento úkol zodpovědnost: ráda by vše zvládla uřídit perfektně, alespoň tak dobře, jako její předchůdkyně.
Psychické příznaky deprese
Pacientka při vyšetření přiznává, že je toho na ni moc, ovšem myslí si, že všechno snad zvládá dobře. Mívá pouze chvilky, kdy na ni vše z ničeho nic dolehne jako těžký kámen, je to jakýsi stesk, někdy se i rozpláče. Předtím to přišlo a zase odešlo, v posledních třech týdnech však mívá tyto stavy skoro denně. Cítí se být osamělá, opuštěná, navíc jakoby ztratila schopnost radovat se, ničemu se již nezasměje, nic jí nepotěší tak, jako předtím. Každý týden mívá s kamarádkami „babinec“, ale poslední dva byly pro ní utrpením, pouze tam seděla, skoro jako bez duše, smála se s přemáháním, kamarádky si již určitě všimly, že s ní něco není v pořádku.
Obtěžující tělesné příznaky a jiné starosti
Cítí se být velmi unavená, bez energie. V poslední době jí však mnohem více, nežli výše uvedené psychické obtíže, trápí bolesti hlavy a bolesti v oblasti krční páteře. Kolegyně v práci měla prý také podobné obtíže a ukázalo se, že je to z únavy šíjového svalstva, sedavého zaměstnání a jednotvárného zatížení rukou z práce u počítače. Došla si na injekci, na masáže a nyní je v pořádku, hlava jí nebolí. Pacientka proto navštívila praktického lékaře, který ji poslal za neurologem, ale ukázalo se, že v jejím případě je všechno v pořádku. Navíc jí před 14 dny začal bolet žaludek. Praktický lékař s ní vše rozebral a navrhnul jí, aby se méně stresovala, aby si třeba vzala týden dovolené, také jí předepsal Helicid. Bolesti však trvají i nadále. Podle rady praktického lékaře si doopravdy vzala tři dny dovolené, plánovala odjet za sestrou na chalupu na samotě. Bohužel se jí tento záměr vůbec nevydařil, celé tři dny proseděla na WC s průjmem. Navštívila pohotovost, kde jí vyšetřili také stolici. Ukázalo se, že netrpí žádnou infekční nemocí. Praktický lékař jí nakonec doporučil k vyšetření na psychiatrii. Pacientka si ovšem nemyslí, že je „blázen“, uráží ji, že musela sem, mezi „blázny“. Se spánkem potíže nemá, naopak, je spíše unavená, usne v podstatě kdekoliv a kdykoliv, někdy si zdřímne i odpoledne, opakovaně se probouzí brzo ráno, mnohem dříve, nežli předtím. Většinou potom už neusne, přemýšlí o všem možném, nejčastěji o tom, jak je to vlastně mezi ní a manželem. Ten si jí v poslední době skoro vůbec nevšímá, stále sedí v knihách a na otázky pouze nevrle něco procedí přes okraj knihy. Nebo pořád pracuje na počítači. Také tráví mnoho času mlčky u televize a v posledním půl roce musel několikrát náhle odjet na služební cestu. Dvakrát zůstal v kanceláři přes noc, to dělal pouze když se připravoval na disertaci, a to bylo před deseti lety. V posledních dvou měsících se nemilovali. Je tomu celkem ráda, vynechává jí menstruace, mívá „návaly“ a myslí si, že je v přechodu. U gynekologa však nebyla, tudíž nemá jistotu. Na milování však rozhodně nemá chuť. Navíc si myslí, že její manžel někoho má, a dokud v tom pacientka nebude mít jasno, nechce se o nic pokoušet. Další její starostí jsou blížící se Vánoce: vůbec neví, jak zvládne, práci, nákupy a přípravu domácnosti. Je na všechno sama, ačkoli z koleje přicestuje dcera. Po minulé roky se na Vánoce vždy těšila, teď je z toho spíše rozladěná, na druhou stranu si moc přeje, aby to letos bylo ještě hezčí, než kdy předtím.
Všechny její problémy jí vadí, protože ji omezují v práci, všechny činnosti v poslední době vyžadují větší úsilí. Nemocná také uvažuje, že na čas přestane chodit na setkání s kamarádkami, dokud se trochu neuzdraví. Nemyslí si, že by měla být neschopná, nebo méněcenná, umí si představit, co je před ní, co bude za měsíc, za rok. Na sebevraždu nikdy nepomýšlela, to je podle jejích slov úplný nesmysl. Jíst jí příliš nechutná, ale jí. Alkohol nepije, nekouří. Podobné potíže nikdy předtím neměla.
Psychiatrická léčba
Pacientka je léčena ambulantně se závěrem Mírná depresivní fáze se somatickými příznaky. Podle MKN – 10 byla splněna kritéria pro tento diagnostický závěr.
Pacientka trpí náladou mírně pod normu, ztrátou schopnosti radovat se, zhoršením schopnosti soustředit se a poruchou spánku ve smyslu vyšší únavnosti a časného probouzení se, také mírným poklesem chuti k jídlu. Pacientku však nejvíce trápí bolesti hlavy a zad, bolesti břicha a průjmy. Toto znamená, že v klinickém obraze jsou intenzívně vyjádřeny kromě poruchy spánku ještě alespoň čtyři další tělesné potíže, které pacientka intenzivně vnímá. Zdravotní stav pacientku sice do značné míry profesně i společensky omezuje, přesto i nadále „funguje“ relativně dobře.
Pacientce jsme v rámci ambulantní léčby nasadili antidepresivum třetí generace (SSRI), a to citalopram 20 mg denně v jediné dávce ráno. Zdravotní stav nevyžadoval pracovní neschopnost. Přibližně po šesti týdnech došlo ke zlepšení, pominuly bolesti hlavy a zad. Průjem se již neopakoval. Zlepšil se také spánek, a to zejména díky režimové úpravě. Sporadicky přetrvávají pouze bolesti břicha, které spontánně odezní. Pacientka se cítí být více aktivní. Vánoce strávila v okruhu rodiny, zejména s dcerou. Prozatím se nepokusila o řešení manželské krize a oživení kontaktu s manželem.
Zdroj: