Vyšetření a léčba obezity v dětství a adolescenci
Rychle se zvyšující prevalence obezity dětí a mladistvých v současné době představuje jedno z nejobtížnějších dilemat v pediatrii. Obezita v dětství a dospívání je významným rizikovým faktorem pro obezitu u dospělých spojenou s následnou morbiditou a mortalitou.
1,2 Proto má prevence a léčba obezity v dětství a adolescenci nejlepší šanci na prevenci obezity a s ní spojených komorbidit v dospělosti. S nadváhou v dětství a dospívání je spojena řada nepříznivých důsledků, které zahrnují mezi jiným diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémii, hypertenzi a špatné sebehodnocení. Diabetes 2. typu v současnosti představuje 45 % všech nových případů diabetu u dětí a je častější u etnik s vyšším výskytem obezity.3 Ve studii provedené v Louisianě měla více než polovina dětí s nadváhou alespoň jeden rizikový faktor pro kardiovaskulární onemocnění, například vysoký krevní tlak, hyperinzulinémii nebo dyslipidémii, a jedna čtvrtina měla dva a více rizikových faktorů.4 V porovnání s obdobím 1979–1981 mělo v letech 1997–1999 trojnásobné množství dětí a mladistvých onemocnění spojená s nadváhou, jako například syndrom spánkové apnoe a onemocnění žlučníku.
Epidemiologie
Index tělesné hmotnosti (body mass index – BMI, vypočítaný jako poměr hmotnosti v kilogramech a druhé mocniny výšky v metrech) je nejvíce uznávanou screeningovou metodou obezity dětí a mladistvých, protože měření potřebná k výpočtu BMI jsou neinvazivní. Body mass index je spolehlivým indikátorem množství tělesného tuku u většiny dětí a mladistvých.
Přestože BMI neměří tělesný tuk přímo, je v dobré shodě s přímými metodami měření tělesného tuku, například vážením ve vodě a duální rentgenovou absorpciometrií (DEXA).5 Navíc bylo prokázáno, že BMI dobře koreluje s výskytem komplikací, které mají vztah k obezitě.
Centers for Disease Control and Prevention používají termín nadváha k označení dětí (ve věku 2–19 let) s BMI nad 95. percentilem pro příslušný věk a pohlaví a termín obézní v popisu váhových kategorií u dětí nepoužívá. Termín „v riziku nadváhy“ se používá pro děti s BMI mezi 85. a 95. percentilem příslušného věku a pohlaví. Z důvodu zjednodušení budeme v tomto článku považovat termíny obezita a nadváha za vzájemně zaměnitelné. Obezita v dětství získala celosvětově v rozvinutých zemích epidemické rozměry. Podle údajů National Health and Nutrition Examination Surveys se prevalence obezity u předškolních (věk 2–5 let) a školních dětí (věk 6–11 let) v letech 1999–2002 ve srovnání s roky 1976–1980 zdvojnásobila, u adolescentů (věk 12–19 let) ztrojnásobila.6,7 Mezi dětmi ve stáří 6–19 let mělo v letech 1999 až 2002 nadváhu nebo riziko nadváhy 31 % a 16 % dětí bylo obézních.
Prevalence nadváhy je navíc vyšší u dětí určitých etnických skupin, jako Afroameričanů, Američanů původem z Mexika a u Indiánů (původní americké populace). Riziko nadváhy stoupá u jedinců s velkou porodní hmotností (více než 4 000 g) a u dětí obézních rodičů.1,8
Patofyziologie
Téměř všechny případy obezity u dětí jsou exogenní, způsobené vyšším energetickým příjmem, než odpovídá energetické potřebě. Denní nadbytečný příjem energie v množství pouze 50–100 kilokalorií za den může vést v průběhu jednoho roku k váhovému přírůstku 2–5 kilogramů.
Výdej energie se odvozuje od výdeje energie v klidovém stavu (bazálního metabolismu), tepelného efektu potravy a tělesné aktivity. Epidemie obezity v posledních dvou desetiletích je pravděpodobně výsledkem postupně se zvyšujícího příjmu potravy a snižující se úrovně fyzické aktivity. Endokrinní a genetické poruchy se vyskytují vzácně a zodpovídají za méně než 1 % případů dětské obezity v terciárních centrech. Některá antidepresiva, například inhibitory monoaminoxidáz a tricyklická antidepresiva, jsou častěji asociována s obezitou než selektivní inhibitory zpětného vychytávaní serotoninu.
Nicméně je třeba mít na paměti, že tato asociace nemusí znamenat příčinnou souvislost.
Vyšetření dětí s obezitou
Obezita může být vzácně důsledkem různých genetických a endokrinních poruch (tab. 1), jejichž projevy a příznaky zahrnují hypogonadismus, malý vzrůst, dysmorfické rysy a mentální retardaci. Porucha růstu charakterizuje endogenní obezitu v důsledku endokrinních poruch, jako u hypotyreózy a hyperkortikalismu.
Děti s obezitou v důsledku genetických syndromů mají při fyzikálním vyšetření typický charakteristický nález. Syndrom PraderaWilliho, nejčastější z těchto syndromů charakterizovaných obezitou, se vyznačuje neprospíváním v raném dětství, krátkýma rukama a nohama, malou postavou, hypotonií a hypoplazií genitálu.
Děti s endogenní obezitou jsou malého vzrůstu a často mají opožděný nebo normální kostní věk. Naproti tomu děti s idiopatickou nebo exogenní obezitou jsou vyšší a často mají zrychlený růst ve spojení s pokročilejším kostním věkem. Pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření jsou u většiny dětí dostačující k vyloučení endogenní příčiny obezity (obr. 1).
Vyšetření dětí s nadváhou by se mělo také soustředit na choroby spojené s obezitou, jakými jsou diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, hyperlipidémie, spánková apnoe, ortopedické komplikace a psychiatrické následky.
Mezi stavy, které vyžadují konzultaci specialisty na dětskou obezitu, patří psedotumor mozku, spánkové poruchy, ortopedické problémy a obezita u dětí mladších než dva roky.
Laboratorní vyšetření
Jen malá část dětí s nadváhou potřebuje laboratorní vyšetření k vyloučení sekundární příčiny obezity. Vyskytneli se podezření na hypotyreózu, měla by být stanovena koncentrace hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH). Čtyřiadvacetihodinový sběr moči ke stanovení volného kortisolu nebo dexamethasonový supresní test se všeobecně doporučují jako screeningové testy u dětí s podezřením na hyperfunkci kůry nadledvin, i když obézní děti mají často mírné zvýšení koncentrace volného kortisolu v moči.
Někteří odborníci doporučují provést základní soubor vyšetření (tj. glykémii na lačno, koncentraci inzulinu a lipidogram) u dětí s BMI vyšším než 85. nebo 95. percentil ke zhodnocení, zda nejsou přítomny běžné komorbidity.9 Koncentrace glukózy na lačno > 5,55 mmol/l je považována za ukazatele porušené glukózové tolerance a koncentrace > 7 mmol/l znamená diagnózu diabetu.
Americká asociace pro léčbu diabetu doporučuje vyšetření glykémie na lačno u dětí starších než deset let, které mají BMI nad 85. percentilem a dva z následujících rizikových faktorů: rodinnou anamnézu diabetu 2. typu u příbuzných, jiný než bělošský původ a stavy spojené s inzulinovou rezistencí (například acanthosis nigricans, hypertenze, dyslipidémie a syndrom polycystických ovarií).
Koncentrace triglyceridů na lačno je u obezity často zvýšená a považuje se za časnou známku metabolického syndromu. Děti s koncentrací triglyceridů > 2,26 mmol/l by měly být pečlivě sledovány. Měly by být vyšetřeny jaterní testy, protože nealkoholická steatóza jater je typicky bezpříznaková.
Obézní děti by měly být odeslány ke gastroenterologovi v případě, že koncentrace alaninaminotransferázy činí více než dvojnásobek normy a toto zvýšení trvá déle než tři měsíce, a vyšetřeny na přítomnost nealkoholické steatózy jater a dalších chronických jaterních onemocnění (například virové hepatitidy, autoimunitní hepatitidy, Wilsonovy choroby a deficit .1antitrypsinu).
Komunikace s dětmi a jejich rodinami
Zdravotníci jsou často zdrženliví, když mají hovořit o tématu obezity s dětmi s nadváhou a jejich rodinami. Lékaři, kteří pečují o tyto rodiny, musejí ukázat citlivost, empatii a přesvědčení, že obezita je významný chronický zdravotní problém, který je léčitelný. Otázky o energetickém příjmu a aktivitě by měly být formulovány nestranným a neobviňujícím způsobem. Tím, že mohou zhodnotit, jak rodiče chápou problém s hmotností jejich dítěte, mohou lékaři lépe porozumět charakteristikám rodiny, aniž by odsuzovali rodiče nebo na ně činili nátlak. Protože slovo obezita má často hanlivý význam, je v diskusích s rodiči vhodnější použít termín nadváha.
Léčba
Cíle zhubnutí
Pro obézní děti do sedmi let věku, které nemají žádné sekundární komplikace, je akceptovaným standardem léčebné praxe udržování hmotnosti po delší časové období. Nicméně dětem v této věkové skupině, které mají sekundární komplikace obezity, může prospět snížení hmotnosti, pokud je jejich BMI na 95. percentilu a vyšší.
Pro děti starší než sedm let je přiměřeným postupem udržování hmotnosti, pokud mají BMI mezi 85.–95. percentilem a nemají žádné sekundární komplikace obezity. Snížení hmotnosti se naproti tomu doporučuje u dětí starších než sedm let s BMI mezi 85.–95. percentilem, které mají sekundární komplikace obezity, a dále u dětí s BMI nad 95. percentilem. Úvodním cílem pro všechny děti je udržování hmotnosti následované úbytkem hmotnosti přibližně 0,45 kg za měsíc. Děti a dospívající s komorbiditami, jakými jsou pseudotumor mozku, spánková apnoe, ortopedické komplikace, diabetes mellitus 2. typu a hypertenze, potřebují rychlejší váhový úbytek.
Dietní léčba
Úspěšný léčebný program regulování tělesné hmotnosti nabízí postupy pro snížení energetického příjmu a zvýšení fyzické aktivity (tab. 2).10 Dat o dlouhodobých výsledcích léčby obezity v dětství pomocí léčebných ambulantních programů není mnoho.
Příznivý účinek byl prokázán u programů, které používají v léčbě obézních dětí komplexní intervence zacílené na změnu chování.11,12
Většina studií použila „dietní semafor“, u kterého potraviny označené zeleným světlem s nízkým energetickým obsahem a vysokým obsahem vlákniny se mohou konzumovat bez omezení, potraviny označené žlutým světlem mají vyšší obsah živin a jsou nepostradatelné pro zdravou a vyváženou dietu, ale měly by být konzumovány střídmě, a potraviny označené červeným světlem s vysokým obsahem tuků nebo jednoduchých cukrů by měly být omezeny nejvýše na čtyři porce týdně.
V současnosti většina pracovníků doporučuje mírné omezení energetického příjmu a nutričně vyváženou, věku přiměřenou dietu s použitím potravinové pyramidy ministerstva zemědělství Spojených států amerických a dietní doporučení American Heart Association.11,13 Dietní intervence se zaměřují na omezení příjmu potravin s vysokým obsahem tuků, jednoduchých cukrů, slazených nápojů a na zvýšení příjmu nízkokalorických potravin s vysokým obsahem vlákniny, například ovoce, zeleniny a celozrnných potravin.
Dlouhodobá bezpečnost nízkoenergetických vysokoproteinových diet, jakou je například Atkinsova dieta, nebyla u dětí dostatečně studována.
Pouze jedna kontrolovaná studie u adolescentů (věk 12–18 let), trvající 12 týdnů, ukázala, že skupina s nízkosacharidovou dietou zhubla významně více než kontrolní skupina (n = 14), která měla dávkově definovanou, nutričně vyváženou dietu s omezením tuků (< 30 % energie z tuků) (průměrný úbytek váhy ± standardní odchylka 9,9 ± 9,3 kg u skupiny s nízkosacharidovou dietou oproti 4,1 ± 4,9 kg u kontrolní skupiny).14
Ke zhodnocení role diet s nízkou glykemickou zátěží v léčbě obézních dětí budou zapotřebí velké, dlouhodobé studie. U dětí a dospívajících s nadváhou, kteří byli léčeni dietou s nízkou glykemickou zátěží, byl prokázán významně vyšší úbytek BMI a tělesného tuku oproti těm, kteří byli léčeni nízkoenergetickou dietou se sníženým obsahem tuku.15,16
Tělesná aktivita
Další základní položkou úspěšné behaviorální intervence léčby nadváhy je zvýšení tělesné aktivity a snížení doby sedavých aktivit. Program aerobních cvičení se zdá být méně účinný než cvičení v rámci změny životního stylu, které zvyšuje pohyb v rámci rutinních denních aktivit, a pravidelné začlenění her a sportů do denního režimu. Podporuje se účast ve sportech, které jsou interaktivní a zábavné a představují strukturovaná cvičení, jako například rekreační kopaná, karate a tanec. Nejnovější doporučení pro fyzickou aktivitu navrhují, aby mladší školní děti a dospívající měli denně minimálně 30–60 minut přiměřené tělesné aktivity po většinu dní v týdnu.13 V modifikaci životního stylu se omezují sedavé aktivity, například sledování televize, hraní videoher a čas strávený u počítače a podporují se fyzicky náročnější aktivity.17
Farmakologická léčba
Ve Spojených státech amerických jsou v současnosti k léčbě obezity u dospívajících povoleny dvě látky, orlistat a sibutramin. Orlistat byl schválen úřadem Food and Drug Administration (FDA) pro použití u dětí starších než 12 let v roce 2003.
Blokuje vstřebávání tuků ve střevě inhibicí lipázy, a tím může vyvolat negativní energetickou bilanci. Protože také může zasahovat do vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích (A, D, E, K), doporučuje se podávat denně multivitamin buď dvě hodiny před podáním orlistatu, nebo po něm. Při podání orlistatu jsou časté nežádoucí gastrointestinální účinky, například stolice s příměsí tuků.18
V rozsáhlé multicentrické studii kontrolované placebem vede podání orlistatu ve srovnání s placebem k poklesu BMI.19 Obavy z možné malabsorpce vitaminů rozpustných v tucích spolu s nežádoucími gastrointestinálními účinky pravděpodobně omezí použití orlistatu v léčbě obezity u dětí.20
Sibutramin je jediné anorektikum v současnosti schválené pro použití u obézních adolescentů starších než 16 let. Tento lék navozuje pocit sytosti a usnadňuje výdej energie inhibicí zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu. Roční kontrolovaná studie u obézních adolescentů ukázala snížení BMI a tělesné hmotnosti a zlepšení metabolického profilu u skupiny léčené sibutraminem.21 Ve skupině léčené sibutraminem se vyskytly tachykardie a bolesti hlavy, ale nevyžadovaly zastavení léčby.21 U pacientů léčených sibutraminem by měl být pečlivě monitorován krevní tlak a tepová frekvence.
Nedávno publikovaná studie ukázala významně větší zlepšení antropologických parametrů (hmotnost, BMI, obvod pasu) a koncentrace inzulinu na lačno u malého počtu inzulinrezistentních obézních dětí léčených metforminem ve srovnání s placebem.23
K dosažení optimálního účinku by měly být tyto látky používány společně s postupy zaměřenými na změnu chování (behaviorálními intervencemi), které podporují zdravou dietu a životní styl s fyzickou aktivitou.
Chirurgická léčba obezity (bariatrická chirurgie)
Jedním z důležitých prostředků v léčbě těžké obezity u dospělých (BMI > 40) je chirurgická léčba obezity, tj. chirurgické výkony, které pomáhají navodit negativní energetickou bilanci buď snížením vstřebávání živin ze střeva, nebo omezením příjmu potravy.
U chirurgické léčby obezity byla prokázána účinnost v dlouhodobém udržení významné ztráty hmotnosti (v průměru 61% ztráta nadbytečné hmotnosti) a vyléčení nebo zlepšení mnoha komorbidit souvisejících s obezitou, například diabetu, spánkové apnoe, hypertenze a hyperlipidémie. 23
Naproti tomu u dětí a dospívajících jsou o dlouhodobých výsledcích chirurgické léčby obezity k dispozici jenom omezená data. Jedna studie s dlouhodobým sledováním (5–10 let) u pacientů, kteří podstoupili chirurgickou léčbu obezity, naznačuje, že tyto výkony mohou být u adolescentů bezpečně provedeny, a ukázala, že výsledkem je významné snížení hmotnosti (v průměru 63% úbytek nadbytečné tělesné hmotnosti), úprava doprovodných nemocí souvisejících s obezitou a zlepšení sebehodnocení a začlenění do společnosti.24
Nicméně zůstávají obavy týkající se schopností adolescentů dodržovat dlouhodobé podávání vitaminů a doplňků minerálů a udržet si zdravé stravovací návyky.25 Proto instituce, které nabízejí chirurgickou léčbu pro těžce obézní adolescenty, musejí mít vypracovaný plán behaviorálních strategií přiměřených věku k zlepšení dodržování léčebného a dietního režimu po operaci.
Existuje čím dál více akceptovaná shoda v tom, že obézní adolescenti s BMI . 40, kteří mají závažnou zdravotní komplikaci spojenou s obezitou (včetně diabetu 2. typu, spánkové apnoe obstrukčního typu a pseudotumoru mozku) nebo BMI > 50 s lehčími komorbiditami doprovázejícími obezitu, jsou vhodnými kandidáty pro chirurgickou léčbu obezity. Z celkového množství těchto obézních adolescentů se uvažuje o provedení chirurgického výkonu pouze u těch, kteří dosáhli alespoň 95 % své výšky v dospělosti a u kterých se nepodařilo významně snížit hmotnost po šesti měsících konvenčních strategií pro kontrolu hmotnosti vedených lékařem.
26 Tato selekční kritéria by měla být použita společně s komplexním hodnocením multidisplinárního týmu, aby se zajistilo, že adolescent je v dobrém fyzickém a psychickém stavu a má silnou podporu rodiny. Kontraindikací k chirurgické léčbě obezity je zneužívání návykových látek a psychiatrická porucha (včetně závažných poruch příjmu potravy), u kterých je obava, že naruší dlouhodobé dodržování lékařského sledování a výživových doporučení.27
Srovnání různých chirurgických výkonů pro kontrolu obezity u adolescentů brání nedostatek dat. Nicméně jak gastrický bypass s anastomózou, tak adjustabilní bandáž žaludku jsou účinné v léčbě zdravotních komplikací těžké obezity u adolescentů.
Výhody bypassu žaludku u dospělých mimo jiné zahrnují podstatný úbytek hmotnosti (typické je 33% snížení tělesné hmotnosti a BMI jeden rok po chirurgickém výkonu), který z větší části přetrvává až po dobu 14 let, vrozený odpor k požívání sacharidů a zvýšený pocit sytosti.
U dospělých je v období po operaci u bypassu žaludku vyšší riziko úmrtí (0,5 %) ve srovnání s bandáží žaludku (0,05 %). Časné komplikace pozorované u adolescentů, kteří prodělali chirurgickou léčbu obezity, zahrnují plicní embolizaci, ranné infekce, stenózy v anastomóze (s nutností endoskopické dilatace), dehydrataci a marginální vředy, tj. vředy na hranici anastomózy (léčené medikamentózně).
Pozdní komplikace zahrnují obstrukci tenkého střeva, hernie v jizvě, deficit mikronutrientů (vitaminů a stopových prvků – zejména železa, vápníku, zinku, vitaminů B – pozn. překl.) a pozdní opětovný nárůst hmotnosti až u 15 % případů.
Adjustabilní bandáž žaludku spočívá v laparoskopickém umístění silikonového pásku, který obkružuje proximální část žaludku těsně pod gastroezofageální junkcí. Pásek se může upravit pomocí injekce fyziologického roztoku do rezervoáru v podkoží. V případě potřeby lze pásek odstranit. Ve většině případů nemá na anatomii gastroezofageální junkce vážné nežádoucí účinky. Hlavní výhody bandáže žaludku představují jednoduchost a bezpečnost minimálně invazivního zavedení, adjustabilita a omezený potenciál vzniku nechtěných nutričních komplikací.
Adjustabilní bandáž žaludku FDA neschválil pro použití u pacientů mladších než 18 let. Řada studií provedených ve Spojených státech amerických (ale ne všechny) zaznamenaly menší počet chirurgických komplikací a menší ztrátu hmotnosti u bandáže žaludku ve srovnání s bypassem žaludku.28–30 V centrech v Evropě a Austrálii, která mají největší zkušenosti s touto metodou, byly pozorovány velmi dobré výsledky, ale pacienti jsou zatím sledováni méně než deset let, takže se zatím nelze vyjádřit o dlouhodobých výsledcích tohoto výkonu.31,32 Možné komplikace související s technickými aspekty bandáže zahrnují malpozici a špatnou funkci injekčního portu, netěsnost hadiček, sklouznutí pásku vedoucí k prolapsu žaludku, infekce v souvislosti s cizím tělesem a eroze pásku do žaludku nebo jícnu. Navíc mají tato mechanická zařízení časově omezené trvání, a proto mohou adolescenti potřebovat výměnu bandáže.
Závěr
Dramatický nárůst v prevalenci a tíži obezity v dětství má důležité implikace pro morbiditu a mortalitu v dospělosti. Je zapotřebí vyvinout úsilí, aby se zamezil nepřiměřený nárůst hmotnosti v dětství a adolescenci, a léčit děti a dospívající s nadváhou. Zdravotnický systém, vládní agentury, školy, potravinářský a zábavní průmysl a pracovníci zabývající se veřejným zdravotnictvím se musejí ujmout své role v prevenci obezity. K vývoji preventivních a léčebných postupů u obezity dětí a dospívajících bude třeba další výzkum.
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Zuzana Urbanová, CSc., MUDr. Jarmila Seifertová
Článek „Evaluation and Management of Childhood and Adolescent Obesity shrnuje problematiku dětské obezity ve Spojených státech amerických, kde podle National Health and Nutrition Examination Surveys se v letech 1980 až 2002 prevalence obezity u předškolních a školních dětí (2–11 let) zdvojnásobila a u adolescentů (12–19 let) ztrojnásobila.
Podle této studie mělo v letech 1999–2002 31 % dětí (6–19 let) nadváhu, nebo bylo v riziku, že nadváhu mít budou (BMI mezi 85.–95. percentilem), a 16 % dětí bylo obézních (nad 95. percentil). Autoři však nerozlišovali nadváhu a obezitu. Poukázali na riziko komplikací spojených s obezitou v dětství (diabetes mellitus 2. typu, hypertenze a dyslipidémie).
Podobně jako ve Spojených státech amerických a v ostatních vyspělých zemích jsme očekávali významné zvýšení výskytu obezity a nadváhy také u českých dětí. Zaráželo nás, že podle celostátního šetření v letech 1991 a 2001 se nezdálo, že by děti u nás významně tloustly jako v jiných evropských zemích, jako je Anglie nebo Španělsko. Proto jsme provedli průzkum prevalence nadváhy a obezity v České republice ve spolupráci s 57 praktickými lékaři pro děti a dorost, kteří ošetřují celkem 47 051 dětí od narození do 18 let. Vyšetření bylo provedeno ve věkových kategoriích 5, 13 a 18 let u 7 427 dětí, 3 780 (51 %) chlapců a 3 647 (49 %) dívek. Jako kritérium nadváhy byl zvolen 90.–97. percentil a jako obezita byly označeny děti na 97. percentilu a výše dle V. celostátního antropologického výzkumu dětí a mládeže v České republice z roku 1991. Podle BMI jsme zjistili nadváhu u 1,8 % a obezitu u 4,2 % dětí. Z toho nadváha byla u 1,7 % chlapců a u 1,8 % dívek a obezita u 3,9 % chlapců a u 4,4 % dívek. V pěti letech mělo nadváhu 1,6 % a obezitu 3,6 % dětí, v 13 letech 2,6 % nadváhu a obezitu 5,7 % a v 18 letech nadváhu 1,2 % a obezitu 3,0 %. Srovnali jsme též měření podle BMI s pouhým vážením. Naše výsledky ukazují, že prevalence nadváhy a obezity u našich dětí není zdaleka hrozivá a že nevykazuje nárůst, nýbrž v posledních letech naopak svědčí o poklesu. Prevalence obezity u 4,2 % dětí je přesto alarmující.
Patofyziologie obezity je všeobecně známa. Zvyšující se energetický příjem spolu se snižující se fyzickou aktivitou vede k plynulému nárůstu hmotnosti dětí. Udává se, že i malé zvýšení energetického příjmu o 50 až 100 kcal za den, vede ke zvýšení hmotnosti o 2 až 5 kg za rok. U dětí je nutné samozřejmě vyloučit sekundární příčinu obezity (genetické a endokrinní poruchy), jejich výskyt se odhaduje u obézních dětí na 1–5 %.
Z těchto poruch je nejčastější PraderaWilliho syndrom.
Autoři se vyjadřují i k léčbě obezity. Doporučují pomalé snižování hmotnosti o 0,5 kg za měsíc, u závažných forem s komplikacemi 1 kg za měsíc, což odpovídá i našemu doporučení. V dietním přístupu se zmiňují o specifických dietách s omezením jednotlivých nutrientů, ale nakonec se shodují stejně jako my, že dlouhodobý efekt diety je založen na pestré stravě s nižším obsahem zejména živočišných tuků, jednoduchých cukrů a sladkých nápojů a zvýšeným příjmem zeleniny, ovoce a celozrnného pečiva. Doporučují také 30–60 minut tělesné aktivity přiměřené věku většinu dní v týdnu, což je opět v souhlasu s naším doporučením.
Zajímavý je posun ve farmakologické léčbě u dětí ve Spojených státech amerických, který vyplývá z toho, že velké procento dětí je tam obézních extrémně, není vzácností BMI nad 40 kg/m2, kdy konzervativní přístup selhává a nastupují komplikace v raném dospělém věku. Proto podle Food and Drug Administration z roku 2003 je povolena u dětí od 12 let léčba orlistatem, který blokuje absorpci tuku ve střevě a inhibuje lipázovou aktivitu. Sibutramin, který centrálně inhibuje zpětnou resorpci noradrenalinu a serotoninu a působí anorekticky, je povolen k léčbě od 16 let. Tyto léky mají řadu nežádoucích účinků (poruchy vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích, gastrointestinální obtíže, tachykardie, hypertenze) a podle našeho názoru je jejich užití vyhrazeno pro dospívající s extrémní obezitou a komplikacemi. Ještě konzervativnější přístup máme k bariatrické léčbě.
Autoři ji doporučují použít u dětí s BMI > 40 kg/m2 a s komplikacemi, nebo > 50 kg/m2 bez komplikací od 18 let věku. Zkušenosti s touto léčbou u dětí jsou omezené, ale ze dvou možností, podle proběhlých studií, je prognosticky lepší a technicky snadnější bandáž žaludku než žaludeční bypass. Tato léčba je podle našeho názoru velmi riskantní a měla by být vyhrazena pro vzácné případy se špatnou prognózou, kdy konzervativní léčba selhává, jako jsou dospívající s PraderWilliho syndromem.
Na závěr musíme konstatovat, že obecně děti v České republice hmotnost nezvyšují a percentilové grafy z celostátních šetření mezi rokem 1991 a 2001 se na rozdíl od Spojených států amerických příliš neliší. Ukazuje se totiž, že stejné procento dětí jako dětí s nadváhou a obezitou má velmi nízkou hmotnost. I když nás v posledních letech neminul vliv rychlého občerstvení, přece jen stále 70–80 % dětí navštěvuje školní jídelny, kde se již velmi často dodržuje racionální stravování. V mediálních aktivitách se angažuje velké množství odborníků na výživu, kteří zvyšují informovanost rodičů. Také stále velké množství dětí je zapojeno do sportovních aktivit. Nemalou zásluhu na současném stavu mají také pediatři a systém preventivních prohlídek.
Tím nechceme říci, že problematika obezity v dětství nás netíží, protože i u českých dětí vidíme stále častěji extrémní obezitu. V našem průzkumu z roku 2006 jsme také zjistili, že v 18 letech mělo 67 % chlapců a 53 % obézních děvčat 150 % své ideální hmotnosti a že mezi dětmi s hypertenzí mělo jen 30 % normální hmotnost. Proto zejména této skupině dětí by měli nejen pediatři, ale i celá veřejnost věnovat maximální péči.
--------------------------
Autoři z Mayo kliniky v Rochesteru podávají ucelený pohled na obezitu u dětí a adolescentů ve Spojených státech amerických, kde dochází k jejímu dramatickému nárůstu. Nárůst nadváhy či obezity pozorujeme též v našich ordinacích, i když se zatím nejeví tak výrazný. Nepozorujeme velké rozdíly v etnických skupinách. Nadváhu nepozorujeme u dětí ve vietnamských rodinách. Výskyt nadváhy je častější v rodinách s nižšími příjmy, s nižším vzděláním rodičů a v rodinách s malou kreativitou v rodinných aktivitách. Mám na mysli celkový životní styl, který vyplývá spíše z nedostatku nápadů, jak prožívat volný čas s dětmi. Program, kteří všichni dobře znají, je jídlo a jeho nakupování. V nízkopříjmových rodinách je vyšší spotřeba bílého pečiva a levných uzenin.
Vyšetření dětí s nadváhou Rodiče dětí s nadváhou se u praktických dětských lékařů často dožadují kompletního vyšetření, s očekáváním odchylky ve zdravotním stavu, která je rychle a snadno léčitelná, např. onemocnění štítné žlázy.
Vedle anamnézy a fyzikálního vyšetření obvykle indikuji základní biochemické vyšetření, včetně lipidogramu a jaterních testů, pokud odběr dítě příliš netraumatizuje. Je to uklidňující akt pro rodiče a v případě nálezů argument začít se problémem vážně zabývat. Za přínosné považuji sledování dynamiky nárůstu nadváhy, které umožňuje zavedený systém preventivních prohlídek. Instruktivní je používání percentilových grafů pro růst, hmotnost i BMI v přítomnosti rodičů. Zanesení hodnot pomocí počítačového programu do grafu a prezentace výsledku dítěti i rodičům je názorná a edukační metoda. Mnozí rodiče a prarodiče mají zcela jiný ideál tělesných proporcí.
Komunikaci s dětmi a jejich rodinami vnímají američtí autoři stejně jako praktičtí dětští lékaři u nás. Je potřeba zabránit obviňování dítěte a nabídnout pomoc.
Výhodou našeho systému je registrace pacientů, kontinuita péče, znalost celé rodiny a komunity, ve které dítě žije. Znalost prostředí a způsobu trávení volného času dětí je podkladem pro rady ke změně životního stylu a jídelních zvyklostí rodiny.
Rodiče často naléhají na léčebný pobyt pro obézní dítě hrazený ze zdravotního pojištění. Vždy se snažím vysvětlit, že začít musejí sami ve svém rodinném prostředí a nejlépe je zapojit i prarodiče. Až po prvním úspěchu v domácím prostředí doporučuji navázat léčebným pobytem.
Za posledních pět let jsem k léčebnému pobytu indikovala 11 dětí v rozmezí 6–14 let, s hmotností nad 85. percentil. Jen jedna 14letá dívka udržuje nižší hmotnost po dobu tří let, ostatní se do roka vrátili k původním hodnotám BMI nebo vyšším.
Medikamentózní léčba připadá v úvahu u dětí spíše výjimečně a patří raději do rukou specialistů.
V článku je navrženo praktické rozdělení přístupu k dětem mladším sedmi let a k dětem již se sekundárními komplikacemi obezity. Stejný přístup lze uplatnit i u nás.
Ostatní opatření, spíše poradenská, jsou v naší republice v rukách praktických lékařů pro děti a dorost. Ze zkušenosti vím, že je málo účinné mluvit o dietě, o kaloriích a bourat celý dosavadní styl života rodiny. Je účinnější mluvit o zdravé výživě a lepším životním stylu. Velmi nám pomáhá ukázkový jídelníček na dva týdny; pro dítě vybíráme vhodnější svačiny podobné zvyklostem v rodině. Známe možnosti využití volného času v naší lokalitě; kroužky, sportovní oddíly, a poskytujeme rodičům konkrétní kontakty a nápady. Mluvímeli o procházkách, udáváme konkrétní atraktivní cíle v našem okolí.
Problematická je u dětí s nadváhou spolupráce se školou. Učitelé mívají přemrštěné požadavky na pohybové dovednosti, nutné k dobré klasifikaci z tělesné výchovy. Děti a jejich rodiče jsou pak dostatečně vynalézaví, aby získali osvobození z tělesné výchovy. Zvýšení atraktivity a efektivity školní tělesné výchovy vidíme jako prioritní úkol českého školství.
Závěr
Děti s hodnotou BMI nad 85. percentilem, kterým se zejména věnují autoři článku, by měly být u nás sledovány ve spolupráci praktického dětského lékaře a specialisty.
Intervence na úrovni primární péče by se měla zahájit u všech dětí, které nedosahují BMI k 85. percentilu, ale při preventivní prohlídce zachytíme jejich narůstající hmotnost.
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2008, strana 19
Zdroj: