Sláva a pád jedné preventivní metody

Před padesáti  lety byla fluoridizace vody poprvé uvedena do praxe i v tehdejším Československu. Prošla obdobím velkého zájmu a úspěchů – v současnosti však patří minulosti, protože fluoridizace pitné vody se u nás nikde neprovádí.

Historie této preventivní metody začíná příchodem absolventa Pennsylvánské univerzity F. McKaye do Colorado Springs v roce 1901. Mladý zubní lékař si povšiml, že mnozí z jeho pacientů mají výrazné změny na zubec h. Na sklovině nacházel někdy malé bílé skvrnky, jindy žluté až hnědavé okrsky, v jejichž okolí byl povrch zubů křídově bílý. Takto vyhlížející zuby nazývali místní obyvatelé „coloradské zbarvení“, McKay zavedl termín skvrnitá sklovina. Dále pozoroval u dětí z uvedených oblastí nižší výskyt kazů.

Neuměl si vysvětlit toto poškození povrchu zubů a obrátil se o radu k uznávanému odborníku G. V. Blackovi. Black dlouho považoval McKayem popisovaný nález za omyl, nemohl uvěřit, že léze povrchu zubů, postihující tolik lidí, mohla být v odborné literatuře nepopsána. Rozhodl se navštívit Colorado Springs a strávit tam několik týdnů.

McKay připravil Blackovi na přivítanou soubor 24 945 dětí – žáků obecných škol. U 80,5 % z nich nalezl skvrnitou sklovinu. Tyto výsledky jsou první statistickou prací o fluoróze skloviny.

G. V. Black zjistil histologickým vyšetřením, že jde o poruchu mineralizace a publikoval práci, kterou nazval „Endemická porucha skloviny, v odborné literatuře dosud neznámá“.

To, že jde o změny skloviny dosud neznámé, nebyla zcela pravda. Italský lékař dr. Chiaie popsal totiž podobné zbarvení zubů u obyvatel okolí Neapole a tyto změny tam byly nazývány „denti di Chiaie“.

Tři různá města, jeden zdroj vody

McKay stále usiloval o vysvětlení příčiny tohoto jevu. Zjistil, že skvrnitá sklovina se vyskytuje vždy v určitých geograficky ohraničených oblastech. Postiženy jsou však jen ty děti, které se v uvedených místech narodily a v nichž žily. Děti narozené jinde, které se přistěhovaly do postižených oblastí po dovršení věku tří let, tyto změny neměly. Skvrnitá sklovina nesouvisela ani s rodinným prostředím, ani s výživou. Stejně byly postiženy děti z různých sociálních skupin. McKay si však povšiml dalšího zajímavého faktu: tři města, kde se skvrnitost objevovala, byla od sebe vzdálena několik mil, avšak obyvatelé používali pitnou vodu z téhož vodního zdroje. To ho přivedlo k domněnce, že je to právě voda, jež obsahuje jakýsi neznámý faktor, který je za změny skloviny odpovědný.

Potvrzení této domněnky o vlivu pitné vody přineslo pozorování C. E. Martina z jižní Dakoty. Když totiž četl McKayův článek, uvědomil si, že stejné změny nacházel i u některých místních dětí. Společně s McKayem zjistili, že v Brittonu byla nedávno rekonstruována vodárna, zásobovaná vodou z nově vyvrtaných hlubokých artéských studní. Všichni obyvatelé Brittonu, kteří prožili dětství před změnou vodního zásobování, měli zuby normální. Narození po rekonstrukci měli sklovinu skvrnitou.

V roce 1901 společnost Alcoa zabývající se těžbou hliníku vybudovala pro své zaměstnance osadu Bauxit. Místní zubní lékař po několik let pozoroval, že nově narození občánci mají zbarvené zuby, zatímco děti z okolí mají chrup normální.

Protože se začínaly šířit pověsti, že tyto změny povrchu zubů souvisejí s užíváním hliníkového nádobí, společnost pověřila chemika závodu H. V. Churchilla, aby se věcí podrobně zabýval. Po rozsáhlém vyšetření mnoha možných vlivů zjistil, že pitná voda v uvedených oblastech výskytu skvrnitých zubů obsahuje překvapivě vysoký obsah fluoridu.

Mezitím manželé Smithovi, chemici výzkumného zemědělského ústavu, se pokusili změny skloviny vyvolat experimentálně. Jako pokusná zvířata zvolili krysy, hlodavce se stále rostoucími řezáky. Koncentraci fluoridů ve vodě podávané zvířatům zvyšovali jednoduše varem a podařilo se jim skutečně vyvolat charakteristické změny na zubech.

Souvislost fluoridů se vznikem skvrnité skloviny byla tedy prokázána.

Hledání správné dávky

Do událostí vstupuje další zubní lékař dr. Dean. Ten uvažoval takto: Jestliže u chrupu se skvrnitou sklovinou je nižší výskyt kazů a jestliže vysoké dávky fluoridu způsobují poškození skloviny, nedala by se nalézt taková koncentrace fluoridu ve vodě, která ještě sklovinu nepoškozuje, ale je dostatečná pro snížení kazivosti?

Rozeslal stovky dotazníků a navštívil desítky lokalit. Pak svou studii uzavřel – pro prevenci zubního kazu je nejvhodnější koncentrace 1 mg fluoridu v jednom litru pitné vody (jinak řečeno 1 ppm fluoridu na jeden litr vody).

Zbývalo nyní dokázat, že zubní kaz může být redukován pitnou vodou s uvedenou optimální koncentrací fluoridu. V srpnu 1944 představitelé dvou vybraných měst ve Spojených státech souhlasili s provedením takového experimentu. Grand Rapids bylo vybráno jako město  pokusné, Muskegon jako město kontrolní. Bylo vyšetřeno téměř 20 000 dětí ve věku od 4 do 16 let v obou městech. Ukázalo se, že v postižení dětí kazem mezi oběma městy není rozdíl. Od roku 1945 byla pitná voda pro Grand Rapids obohacována fluoridem sodným. Po 6,5 letech fluoridace byl v pokusném městě výskyt kazu o polovinu nižší než ve městě kontrolním. Příznivý účinek fluoridované vody byl tedy prokázán. Obdobné studie srovnávající pokusnou a kontrolní lokalitu byly pak prováděny i v dalších státech.

Studie Tábor versus Písek

Rovněž v naší republice byl uskutečněn takový experiment. Jako vhodná města byla vybrána Tábor a Písek. Splňují vhodné podmínky pro uspořádání takovéto akce; jsou to města ležící blízko sebe s dobře srovnatelnými životními podmínkami, navíc s malou fluktuací obyvatel, takže bylo možné sledovat výsledky po delším časovém období. Bylo rozhodnuto, že se v Táboře bude pitná voda fluoridovat, Písek se stal městem kontrolním.

Před zahájením celé akce byli obyvatelé, především děti, podrobně vyšetřeni, a to jak jejich celkový zdravotní stav, tak stav chrupu. Stomatologické vyšetření u dětí po šesti letech fluoridace prokázalo až 80% redukci kazu u těch, které pily takto upravenou vodu od narození.

Výsledky studie Tábor–Písek se shodovaly s obdobnými studiemi v jiných státech. Byl potvrzen antikariézní efekt fluoridace a nebyl zjištěn žádný nežádoucí účinek. Tím vstoupila v roce 1964 fluoridace pitné vody v tehdejším Československu do dalšího stadia – snahy o  uplatnění v co v nejširším rozsahu.

Dosud jsme sledovali historii fluoridace pitné vody. Význam fluoridu pro mineralizované tkáně včetně zubů byl však poznán již dávno. V roce 1874 v časopisu Memorabilia určeném pro lékaře dr. A. Erhardt píše: „Tak jako je železo podáváno pro krev, vápník a fosfor pro kosti, tak se ukázalo úspěšné dodávat fluoridy sklovině zubů. Je to fluorid, který sklovině zubů dodává tvrdost a trvalost a chrání ji před zubním kazem.“

V Kodani byl v roce 1920 vydán spisek s titulem „Fluoridens. Jak léčit rozpad našich zubů“.

Autoři připomínají význam fluoridů pro zdravé zuby a doporučují podávat přípravek Fluoridens dětem. Ve zmíněném textu čteme: „Žádný zubní lékař nepochybuje, že zuby musejí obsahovat fluoridy a že tento prvek má velký význam pro sklovinu, která je štítem a ochranou zubu.“

Již tedy před pozorováním v Colorado Springs byl znám příznivý vliv fluoridů na chrup, nicméně praktické využití usnulo na další desetiletí.

Fluoridace pitné vody v polovině minulého století byla doporučena Světovou zdravotnickou organizací jako metoda spolehlivá a bezpečná. Doporučení však nebylo všemi státy přijato. Objevily se námitky „antifluorářů“. Uvedeme některé nejčastější argumenty, s nimiž nepřátelé fluoridace vystoupili.

Jsou argumenty pro ukončení fluoridace dostatečné?

Jednou z námitek je, že po zavedení fluoridace vody stoupá výskyt chorob kardiovaskulárního systému. Takové argumentace přehlížejí skutečnost, že lidský věk se prodlužuje a že choroby srdce a cév se vyskytují u starších osob. Věkové rozložení obyvatelstva souviselo s dalším argumentem, že po zavedení fluoridace vody se zvýšil výskyt zhoubných chorob. Další obava se týkala vlivu fluoridace na vrozené vady (rozštěpy rtu a patra, srdeční vady, Downův syndrom). Odpovědné statistiky však prokázaly, že ve fluoridovaných oblastech se vyskytlo na 10 000 porodů 194 malformací, v nefluoridovaných bylo zjištěno 186 malformací.

Nejrozsáhlejší lokalitou u nás, v níž byla voda fluoridována, byla Praha, a to od roku 1975. Příznivý efekt fluoridace prokázaly výsledky kontrolního vyšetření dětí po dvanácti letech od jejího začátku. Kazivost zubů byla snížena průměrně o čtyřicet procent. V září 1988 byla fluoridace pitné vody v Praze zastavena. Původně udávaným důvodem byla nutnost rekonstrukce vodárenského zařízení, současně se však objevily v denním tisku nepodložené a neodpovědné pochybnosti o účinnosti této preventivní metody. To vedlo k zastavení fluoridace v hlavním městě a později i v dalších místech státu. Časopis Progresdent se ředitele vodárny v Podolí Ing. Ješuty později dotázal, jak je to s fluoridací vody v Praze. Z jeho odpovědi vyplývalo, že fluoridace nebyla zastavena z důvodu rekonstrukce, ale kvůli aspektům ekologickým a ekonomickým. Podle Ing. Ješuty sloužilo k pití pouze pět procent z veškeré vyrobené vody. Navíc novorozenci a malé děti konzumovali spíše minerálky a ovocné šťávy a dospělým fluorid ve vodě neprospěje. Ekonomicky vzato, náklady na fluoridaci se lily přímo do odpadu.

V současné době se u nás voda fluoridem neobohacuje nikde. Před půl stoletím jsme s fluoridaci pitné vody začali, před dvaceti lety byla navzdory své úspěšnosti zastavena. Stálo by za zamyšlení, zda citované důvody zastavení fluoridace byly dostatečně relevantní. WHO opakovaně tuto preventivní metodu doporučila a řada států světa v ní nejen pokračuje, ale dokonce ji dále rozšiřuje.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 12/2008, strana C7

Zdroj: