Prioritní výkon tepenné rekonstrukce

MT: Mohl byste našim čtenářům v krátkosti klinický případ připomenout?

Jednalo se o pacienta s kritickou ischémií levé dolní končetiny a gangrénou nohy s pozitivním mikrobiologickým nálezem (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus sp.) navzdory podané cílené antibiotické terapii. Pacient byl po explantaci infikované levostranné femoro-popliteální cévní protézy implantované na jiném pracovišti. Předoperační angiografie prokázala okluzi levostranných pánevních tepen včetně společné stehenní tepny. Měl pozitivní zánětlivé markery (C-reaktivní protein – 86,3 mg/l, leukocyty – 16,5 mmo/ l) a subfebrilie. Jeho stav nebyl vyloženě urgentní, ale další odklad tepenné rekonstrukce by končetinu vážně ohrozil.

MT: Který typ tepenné rekonstrukce připadal v úvahu?

Bylo zapotřebí přemostit uzavřené levostranné pánevní tepenné řečiště. Na základě angiografie jsme indikovali iliako-profundální bypass. Proximální anastomózu bylo možno založit na společnou pánevní tepnu, těsně pod bifurkací břišní aorty. Distální anastomózu šlo založit na kmen arteria profunda femoris asi 8 cm pod jejím odstupem ze společné stehenní tepny. Bylo tedy třeba přemostit asi 32 cm dlouhý úsek. Pro takový bypass se běžně používá umělá cévní protéza. V případě našeho pacienta by však vzhledem k výše uvedenému byla implantace umělého materiálu vysoce riziková. Hrozilo by zhnisání cévní protézy, což je jedna z nejobávanějších a nejzávažnějších komplikací v cévní chirurgii.

Proto jsme k přemostění použili femorální žílu a vzhledem k požadované délce i s částí žíly popliteální. Jako tepennou náhradu jsme tedy použili část hlubokého žilního systému z druhostranné končetiny.

MT: Uveďte, které varianty řešení v případě rizika infekce tepenné náhrady přicházejí v úvahu?

Existují v zásadě čtyři varianty řešení s různým stupněm úspěšnosti a spolehlivosti:

1) extraanatomický bypass, tj. bypass umělou cévní protézou, který je veden tak, že obchází kritická místa s infekcí. Tato metoda se na našich cévně-chirurgických pracovištích běžně používá, má však určitá úskalí. Především u pacienta s infekcí v těle je i extraanatomicky uložená cévní protéza ohrožená infekcí. Navíc tento typ rekonstrukce vykazuje horší výsledky, co se týče dlouhodobé průchodnosti.

2) použití speciálních, tzv. vůči infekci odolných cévních protéz. Jde o různé varianty impregnace stěny cévní protézy antibiotikem nebo sloučeninami stříbra. Bohužel naše zkušenosti ani údaje v literatuře nepotvrzují spolehlivost těchto cévních protéz v prevenci infekce.

3) přemostění kritického úseku kadaverózním (alogením) tepenným štěpem. Tento výkon se provádí v ČR pouze na několika pracovištích. Je limitován existencí vhodného dárce a komplikován rizikem odhojení, degradace štěpu či dehiscence cévní anastomózy.

4) nejspolehlivějším řešením je použití autologního (tělu vlastního) materiálu. Na periferní tepenné rekonstrukce se tradičně používá autologní vena saphena magna. Do oblasti aorto/iliako-femorální je však vzhledem ke kalibru tepen nutno použít žílu o větším průměru. Takovou žilou je vena femoralis superficialis, která je součástí hlubokého žilního systému dolní končetiny a mívá průměr 8–14 mm, což je ideální pro aorto/iliako-femorální rekonstrukci. To je postup, který jsme zvolili u našeho pacienta. Vzhledem k tomu, že podle dostupných informací vena femoralis superficialis v celé její délce včetně části vena poplitea nebyla dosud k tepenné rekonstrukci u nás použita, šlo v ČR o prioritní výkon.

MT: Jak častá je tato operace v zahraničí a čím si vysvětlujete, že na našich pracovištích není tato metoda zavedena?

Zkušenosti s tímto typem operace mají některá pracoviště v USA. Jednou z osobností rozvíjejících metodu náhrady infikované aorto-femorální protézy autologní femorální žilou je prof. Clagett ze Southwestern Medical Center v Dallasu. V rámci spolupráce naší lékařské fakulty a University of Texas jsem absolvoval studijní pobyt na tamním cévně-chirurgickém pracovišti, a měl tak možnost se s metodou seznámit. Mým cílem je nyní tento operační postup zavést u nás. Co se týče evropských pracovišť, patří tyto výkony spíše k ojedinělým. Zkušenosti s touto metodou má např. prof. Nevelsteen z Belgie nebo prof. Dorweiler z Německa.

Důvodem, proč se tato operace dosud neprováděla v ČR, je zřejmě to, že ačkoli metoda není nová, je u nás málo známá a není ani uvedena v učebnici cévní chirurgie. Navíc mezi cévními chirurgy obecně panuje respekt k hlubokému žilnímu systému a existuje zažitá představa, že odstranění femorální žíly by zákonitě vedlo k těžkému edému končetiny. Tato obava se však při dodržení některých doporučení nepotvrdila. Např. prof. Clagett ve svém souboru 63 pacientů po odběru femorální žíly pozoroval pouze přechodný otok končetiny u 14 % z nich, ani v jednom případě nešlo o maligní edém. Podobné výsledky publikují i jiní autoři. Rovněž u našeho pacienta jsme nepozorovali otok končetiny po odběru femorální žíly.

MT: Zmínil jste určité podmínky, které je nutno při odběru femorální žíly dodržet, aby se předešlo obávanému otoku.

Před plánovaným odběrem femorální žíly je nutno provést dopplerometrické vyšetření hlubokého žilního systému dolní končetiny. Podmínkou odběru vena femoralis superficialis je průchodnost vena profunda femoris. Tato žíla dostatečně zajistí drenáž dolní končetiny, a to i v případě předchozího odběru velké safény – např. u pacientů po operaci varixů. V pooperačním obobí se doporučuje antikoagulační terapie jako prevence trombózy hlubokých bércových žil, zvláště pokud byla odebrána i část popliteální žíly. Plicní embolizace z periferie, vzhledem k tomu, že femorální žíla je odebraná, se obávat nemusíme.

MT: Můžete upřesnit techniku odběru femorální žíly?

Přístup k vena femoralis superficialis je z řezu při laterálním okraji m. sartorius. Pronikneme tak pohodlně do subsartoriálního a Hunterova tunelu. Při preparaci hluboké žíly je třeba se vyvarovat poranění n. femoralis a n. saphenus, abychom předešli vzniku neuralgií. Rovněž všechny větve femorální a popliteální tepny je třeba zachovat. Všechny žilní větve ošetřujeme dvojitou ligaturou. Zvýšenou pozornost musíme věnovat přerušení a prošití žíly těsně pod odstupem vena femoris profunda tak, aby nevznikl slepý pahýl, v němž by mohl vzniknout trombus s potenciálním rizikem plicní embolie. Žíla se našívá v nonreversní pozici, před její implantací je tedy třeba rozrušit chlopně.

MT: V čem je použití femorální žíly výhodnější oproti umělé cévní protéze, a jaké naopak jsou limity pro použití této metody?

Zásadní výhodou použití femorální žíly je možnost řešit stavy, kdy je třeba odstranit infikovanou cévní protézu a následně provést aorto/iliako-femorální rekonstrukci, anebo kde je třeba provést primární aorto/ iliako-femorální tepennou rekonstrukci v terénu ohroženém infekcí. Riziko infekce autologního žilního bypassu je v porovnání s umělou cévní protézou minimální. Další výhodou je výrazně lepší dlouhodobá průchodnost žilních bypassů ve srovnání např. s extraanatomickými bypassy umělou cévní protézou.

Limitujícím faktorem je dopplerometricky potvrzená dobrá kvalita femorální žíly a volná průchodnost vena femoris profunda, jak již bylo řečeno. Vzhledem k tomu, že odběr žíly je časově náročnější, není tato metoda vhodná pro vyloženě urgentní stavy. Nutno však říci, že jen menší část infekcí aorto-bifemorální protézy se manifestuje jako urgentní stav.

MT: Jak se v současnosti pacientovi daří?

Daří se mu dobře, již delší dobu je v domácím ošetřování. Všechny operační rány se zhojily per primam a rovněž gangréna nohy, která ohrožovala končetinu, je zhojena. Pacient chodí bez omezení, má zavedenou perorální antikoagulační léčbu, jeho stav sledujeme při pravidelných ambulantních kontrolách.

MT: Můžete ještě závěrem nastínit, jak chcete dále využít vaše poznatky a zkušenost s tímto typem operace?

Naším cílem je nyní tuto metodu zavést na našem pracovišti jako „program řešení infekce cévní protézy“ a výhledově organizovat workshopy pro zájemce z řad cévních chirurgů o tuto problematiku. Rádi bychom tak přispěli k zavedení této metody na pracovištích v České republice.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 26/2007, strana A14

Zdroj: