Inhibitory leukotrienů v léčbě alergie a astmatu
Souhrn
Inhibitory leukotrienů představují první novou třídu přípravků pro léčbu perzistentního astmatu, jež byla Úřadem pro potraviny a léčiva USA schválena za posledních více než dvacet let. Byly rovněž schváleny pro léčbu alergické rýmy. Inhibitory leukotrienů začaly být předepisovány ve větší míře, než by odpovídalo důkazům podporujícím jejich podávání, což lze snad zdůvodnit pocitem, že je lze užívat snadněji než jiná léčiva proti astmatu. Randomizovanými ověřovanými studiemi bylo prokázáno, že inhibitory leukotrienů ovlivňují perzistentní astma účinněji než placebo, ovšem méně účinně než inhalační kortikoidy. Chybí též konzistentní důkazy o tom, že by léčba inhibitory leukotrienů umožňovala snížení dávek inhalačních kortikoidů, omezovala potřebu systémové kortikoterapie nebo šetřila náklady. V případě námahového astmatu jsou inhibitory leukotrienů stejně účinné jako bronchodilatancia z řad dlouhodobě působících beta2-agonistů a účinnější než placebo; s krátkodobě působícími bronchodilatancii nebyly porovnávány. Z hlediska léčby alergické rýmy mají inhibitory leukotrienů stejnou účinnost jako antihistaminika, ovšem menší účinnost než intranasální kortikoidy. Uplatnění inhibice leukotrienů se zdá být slibné i v léčbě atopické dermatitidy, aspirin-senzitivního astmatu a chronické idiopatické kopřivky, nicméně nebylo v těchto případech dosud podrobně prozkoumáno. Inhibitory leukotrienů vykazují minimální nežádoucí účinky a většina nemocných je dobře snáší.
Přibližně třetinu všech předpisů na udržovací léčbu pacientů s perzistentním astmatem tvoří předpisy na inhibitory leukotrienů; zprávy o jejich účinnosti v porovnání s jinými léčivy jsou ovšem nejednoznačné. Tato skupina léčiv za svou popularitu zřejmě vděčí výhodnému dávkování, pocitu, že jejich užívání je snadné, a obavám z nežádoucích účinků dlouhodobé léčby inhalačními kortikoidy.
Leukotrieny
Leukotrieny jsou syntetizovány na základě mnoha podnětů včetně aktivace receptorů, interakce mezi antigenem a protilátkou, fyzikálních vlivů, jako je chlad, a jakékoli stimulace vedoucí k nárůstu mezibuněčné koncentrace vápníku.1 Tyto mocné mediátory zánětu zajišťují podporu interakcí mezi neutrofily a endotelem, navozují bronchokonstrikci a posilují hyperreaktivitu dýchacích cest. Rovněž stimulují hypertrofii hladkého svalstva, hypersekreci hlenu a pronikání eosinofilů do tkání dýchacích cest2; inhibice leukotrienů proto může hrát významnou roli v léčbě astmatu nebo jiných alergických onemocnění, jako jsou alergická rýma, atopická dermatitida a chronická kopřivka.
Látky inhibující leukotrieny
Inhibitory leukotrienů jsou buď antagonisté leukotrienových receptorů nebo inhibitory syntézy leukotrienů, jejichž působení je zprostředkováno blokádou aktivity 5-lipoxygenázy. Mezi antagonisty leukotrienových receptorů patří zafirlukast (Accolate) a montelukast (Singulair); zileuton představuje jediný inhibitor syntézy leukotrienů (tab. 1).
Montelukast
Montelukast se podává perorálně v jedné denní dávce a je schválen pro léčbu astmatu u nemocných od dvou let věku. Jeho biologická dostupnost je v podstatě nezávislá na věku pacienta a jeho vstřebávání není ovlivněno jídlem. Nebyly u něj popsány žádné interakce s jinými léčivy. U dospělých vykazuje podobné nežádoucí účinky jako placebo; ve věkové skupině od 6 do 14 let se vyskytly u méně než 2 % nemocných. Z hlediska možnosti užívání v těhotenství byl montelukast Úřadem pro potraviny a léčiva (U.S. Food and Drug Administration – FDA) zařazen do kategorie B.3
Zafirlukast
Zafirlukast je schválen k léčbě astmatu u pacientů od sedmi let. Mezi jeho nejčastější nežádoucí účinky patří faryngitida, bolest hlavy, rýma a gastritida. Pro přechodný reverzibilní vzestup koncentrací jaterních enzymů a vzácný výskyt významných jaterních dysfunkcí (včetně jaterního selhání) se doporučuje nepředepisovat uvedené léčivo pacientům s preexistující poruchou funkce jater a u ostatních každé dva až tři měsíce kontrolovat jaterní enzymy. Pokud jde o možnost užívání v těhotenství, patří zafirlukast podle FDA do kategorie B.4
Zileuton
Zileuton je schválen pro léčbu chronického astmatu u nemocných ve věku od 12 let. Vzhledem k tomu, že je v játrech metabolizován systémem izoenzymů cytochromu P450, může vstupovat do interakcí s jinými léčivy, jež jsou těmito enzymy rovněž metabolizována, jako je warfarin, theophylin a propranolol. Přibližně u 5 % pacientů užívajících zileuton byl zaznamenán vzestup koncentrace jaterních enzymů, který po ukončení léčby tímto přípravkem odezněl.5 Výrobce zileutonu doporučuje stanovit koncentraci jaterních enzymů před zahájením léčby, během prvních tří měsíců toto vyšetření opakovat v měsíčních odstupech a následně interval prodloužit na dva až tři měsíce. K dalším nežádoucím účinkům zileutonu se řadí dyspepsie, bolest břicha a nevolnost. FDA jej z hlediska těhotenství zařadil do kategorie C.5
Inhibitory leukotrienů v léčbě astmatu
Mnohé studie porovnávaly inhibitory leukotrienů s jinými přípravky užívanými k léčbě astmatu. Dva přehledy z Cochranovy databáze byly věnovány hodnocení výzkumu srovnávajícího inhibitory leukotrienů s inhalačními kortikoidy v léčbě rekurentního a perzistujícího astmatu dětí a dospělých.6,7 Pacienti s perzistentním astmatem léčení inhibitory leukotrienů vykazovali o 65 % vyšší pravděpodobnost, že u nich dojde k exacerbaci vyžadující systémové podávání kortikoidů, než nemocní užívající inhalační kortikoidy. Tomu odpovídá výskyt exacerbace u jednoho z 26 pacientů, kteří jsou léčeni inhibitory leukotrienů namísto inhalačních kortikoidů.6 Pokud byly inhibitory leukotrienů přidány k inhalačním kortikoidům, nebylo tím docíleno statisticky významného omezení potřeby systémové léčby kortikoidy.7
Inhibitory leukotrienů byly též hodnoceny z hlediska toho, zda umožňují snížení dávek inhalačních kortikoidů. Doplnění léčby inhalačními kortikoidy o inhibitory leukotrienů v těchto studiích možnost snížení dávek inhalačních kortikoidů nezajistilo; výsledkem tohoto kroku bylo ovšem snížení počtu nemocných, kteří od léčby upustili kvůli nedostatečnému potlačení příznaků (relativní riziko = 0,63; 95% interval spolehlivosti 0,42–0,95).7 Naopak díky podávání dlouhodobě působících beta2-agonistů nemocným, kteří inhalačně užívají 250 µg fluticasonu, dávku kortikoidu snížit lze; přidání inhalačního salmeterolu umožní redukovat dávku fluticasonu o 60 % (na 100 µg), aniž by tím byla narušena celková kompenzace astmatu.8
Nedávno zveřejněná Cochranova analýza shrnula vliv přidání dlouhodobě působícího beta2-agonisty nemocným užívajícím inhalační kortikoidy v porovnání s přidáním antagonisty leukotrienových receptorů k téže léčbě.9 Z této studie vyplynulo, že jsou-li příznaky astmatu u dospělých dostatečně potlačeny nízkou dávkou inhalačních kortikoidů, zajišťuje přidání dlouhodobě působícího beta2-agonisty účinnější prevenci exacerbací vyžadujících systémovou kortikoterapii. Podle jedné randomizované ověřované studie zahrnující 889 pacientů, u nichž nebyly příznaky astmatu při inhalační léčbě budesonidem dostatečně potlačeny, mělo přidání montelukastu stejný klinický dopad jako zdvojnásobení dávky budesonidu.10
Teprve v roce 2002 se Národní edukační program o astmatu a jeho prevenci (National Asthma Education and Prevention Program – NAEPP) a další akademické organizace rozhodly označit inhibitory leukotrienů za doplňková léčiva třetí volby v situacích, kdy nestačí intermitentní podávání krátkodobě působících inhalačních beta2-agonistů; jako léčiva první volby pro přidání ke krátkodobě působícím beta2-agonistům byly stanoveny inhalační kortikoidy, léčivy druhé volby byly v tomto případě dlouhodobě působící beta2-agonisté.11-13 Podle skupiny odborníků NAEPP by inhibitory leukotrienů neměly být v léčbě mírného perzistujícího astmatu upřednostňovány a měly by představovat spíše léčebnou alternativu.13 Inhibitory leukotrienů lze spolu s inhalačními kortikoidy rovněž používat k léčbě středně těžkého perzistujícího astmatu. Toto doporučení vychází pouze z nepříliš přesvědčivých údajů o přínosném působení uvedené kombinace léčiv.12 Ve zprávě skupiny odborníků NAEPP jsou též zahrnuta doporučení pro léčbu astmatu s využitím přístupu rozděleného do několika stupňů (tab. 2).13
Bylo prokázáno, že inhibitory leukotrienů mají u dětí s anamnézou intermitentního astmatu z hlediska prevence jeho exacerbací navozených virovými infekcemi významně vyšší účinnost než placebo. Montelukast ve studii zahrnující děti s intermitentním astmatem ve věku dvou až pěti let snižoval četnost exacerbací astmatu navozených infekcemi horních dýchacích cest (počet pacientů, které je třeba léčit – number needed to treat [NNT] = 9).14 Žádné studie v této indikaci neporovnávaly inhibitory leukotrienů s inhalačními kortikoidy.
Inhibitory leukotrienů se mohou uplatnit i v léčbě akutního astmatu. Vysoké dávky zafirlukastu (160 mg) podané nemocným při příjezdu na oddělení urgentního příjmu snižovaly počet těch, kteří museli v nemocnici setrvat déle než čtyři hodiny (NNT = 20). Také další podávání uvedeného léčiva v dávce 20 mg dvakrát denně po následujících 28 dnů zlepšovalo výsledné stavy (NNT pro prevenci relapsu = 20).15
Z většiny zmíněných studií vyplynulo, že inhibitory leukotrienů při samostatném podávání vykazují větší účinnost v léčbě astmatu než placebo; jsou ovšem méně účinné než inhalační kortikoidy nebo dlouhodobě působící beta2-agonisté.6,7 Dvě studie zabývající se celkovými léčebnými náklady prokázaly, že kombinace salmeterolu a fluticasonu (Duaspir Diskus) vykazovala lepší poměr nákladů a přínosu než kombinace montelukastu s fluticasonem.16,17 Doplnění léčby o inhibitory leukotrienů se v některých situacích jeví jako rozumné, např. u dětí, kde vznikají obavy z nežádoucích účinků zvyšujících se dávek inhalačních kortikoidů. Inhibitory leukotrienů by nicméně neměly sloužit jako náhrada inhalačních kortikoidů, jestliže tyto jsou indikovány.
Námahové astma
Prevence námahového astmatu bývá tradičně zajišťována premedikací krátkodobě působícími beta2-agonisty. Je-li cílem dosáhnout delšího ochranného působení, užívají se někdy místo nich dlouhodobě působící beta2-agonisté.18 Krátkodobě působící beta2-agonisté poskytují ochranu v délce až dvou hodin, zatímco dlouhodobě působící beta2-agonisté chrání až 12 hodin. Jak u montelukastu,19 tak u zafirlukastu20 bylo v porovnání s placebem prokázáno významné příznivé ovlivnění bronchospasmu vyvolaného námahou. Jediná dávka inhibitoru leukotrienů podaná hodinu před namáhavou činností vykazovala z hlediska prevence námahového astmatu stejný účinek jako dlouhodobě působící beta2-agonista.21
Je třeba uvést, že zatímco vůči dlouhodobě působícím beta2-agonistům se u některých pacientů během osmi týdnů trvání studie vytvořila tolerance, u nemocných léčených inhibitory leukotrienů tento jev pozorován nebyl.22 Podle jednoho přehledu může být léčba inhibitory leukotrienů lepším řešením než zvyšování dávek beta2-agonistů.23 Inhibitory leukotrienů nabízejí v rámci prevence námahového astmatu smysluplnou alternativu, a to zejména u menších dětí, jimž může používání inhalátoru činit problémy, nebo u osob, jimž krátkodobě působící beta2-agonisté nezajišťují dostatečnou ochranu.
Aspirin-senzitivní astma
Z dvojitě slepé, placebem ověřované randomizované studie zahrnující 80 pacientů vyplynulo, že montelukast u pacientů s astmatem indukovaným aspirinem nebo aspirin-senzitivním astmatem vykazoval oproti placebu větší přínos ve smyslu zlepšení usilovného výdechu za jednu sekundu (FEV1), ústupu příznaků, snížení četnosti exacerbací a zajištění jedné noci nepřerušovaného spánku týdně navíc.24 Také výsledky dvou menších randomizovaných studií (8 a 40 pacientů) věnovaných hodnocení léčby zileutonem potvrzují, že inhibitory leukotrienů lze účinně ovlivnit bronchokonstrikci navozenou kyselinou acetylsalicylovou nebo nesteroidními antirevmatiky i docílit kompenzace astmatu u nemocných léčených perorálními nebo inhalačními kortikosteroidy.25,26
Inhibitory leukotrienů v léčbě alergické rýmy
FDA schválil montelukast také k léčbě alergické rýmy. Studie prokazují, že montelukast je v léčbě sezónní alergické rýmy účinnější než placebo a stejně účinný jako loratadin. Přidáním montelukastu k loratadinu bylo docíleno jen okrajového přínosu, přičemž montelukast ani loratadin nedosahovaly účinnosti intranasálních kortikoidů.27,28 A konečně podle jedné z nových studií porovnávajících montelukast s pseudoefedrinem vykazovala obě tato léčiva stejný přínos i srovnatelnou míru nežádoucích účinků.29
V systematickém přehledu a metaanalýze byly z hlediska léčby alergické rýmy porovnávány intranasální kortikosteroidy, inhibitory leukotrienů a antihistaminika.30 Podávání intranasálních kortikoidů vedlo oproti léčbě inhibitory leukotrienů ke 12% absolutnímu zlepšení měřenému rozdílem vážených průměrných hodnot sdruženého skóre nosních příznaků. Inhibitory leukotrienů se mírou ovlivnění nosních příznaků nijak statisticky nelišily od antihistaminik, ovšem byly významně méně účinné než antihistaminika, pokud jde o skóre pro hodnocení kvality života. Ačkoli inhibitory leukotrienů v kombinaci s antihistaminiky vykazovaly významně větší schopnost potlačovat nosní příznaky než kterákoli z těchto skupin léčiv sama o sobě, z hlediska skóre pro hodnocení kvality života nebyla tato kombinace statisticky významná. Žádný statisticky významný rozdíl nebyl zjištěn ani porovnáním schopnosti intranasálních kortikoidů a kombinace tvořené inhibitory leukotrienů a antihistaminiky potlačovat nosní příznaky, nicméně byl zaznamenán nevýznamný 3% trend podporující užívání intranasálních kortikoidů.30
Přestože zmíněná kombinace byla klinicky stejně účinná jako intranasální kortikosteroidy, cena obou léčiv (inhibitoru leukotrienů a antihistaminika) by byla vyšší než cena samotných intranasálních kortikoidů. Intranasální kortikoidy jsou proto i nadále považovány za léky volby. Dostupnost generických antihistaminik druhé generace hovoří pro přidání antihistaminika k intranasálním kortikoidům, pokud jimi příznaky nejsou potlačeny dostatečně.
Inhibitory leukotrienů v léčbě atopické dermatitidy
Z experimentálně získaných údajů vyplynulo, že leukotrieny mohou být zapojeny do patogeneze atopické dermatitidy. Vzhledem k tomu, že u většiny dětí s atopickou dermatitidou se později vyvine alergická rýma a astma, lze předpokládat, že inhibitory leukotrienů by mohly u dětí při časném podávání nejen léčit atopickou dermatitidu, nýbrž i modifikovat průběh onemocnění alergickou rýmou a astmatem. Existuje ovšem jen málo studií věnovaných léčbě atopické dermatitidy inhibitory leukotrienů, přičemž většinu tvoří kasuistiky nebo malé randomizované překřížené studie. Ve dvou studiích byla při podávání uvedených léčiv zaznamenána malá, nicméně významná zlepšení atopické dermatitidy.31,32 Jak prokázala další studie, v níž byla léčba sedmi pacientů bez randomizace a bez ověřování doplňována o montelukast nebo zafirlukast, inhibitory leukotrienů v případě extenzivní atopické dermatitidy nezajišťovaly setrvalý léčebný přínos.33 Význam léčby inhibitory leukotrienů u atopické dermatitidy musí být teprve upřesněn.
Inhibitory leukotrienů v léčbě chronické kopřivky
Inhibitory leukotrienů byly zkoumány v rámci monoterapie i kombinované léčby chronické idiopatické kopřivky, přičemž ve druhém z obou případů jimi byla doplňována perorální antihistaminika tvořící hlavní součást léčby zmíněného onemocnění. Jedna studie prokázala, že montelukast při léčbě chronické idiopatické kopřivky výrazněji snižoval skóre urtikariální aktivity než placebo (p < 0,001) a že při podávání antihistaminik byl pokles hodnoty uvedeného skóre rovněž statisticky významný.34 Jiná randomizovaná studie porovnávající antihistaminikum desloratadin s montelukastem v léčbě chronické idiopatické kopřivky dospěla k závěru, že montelukast je účinnější než placebo, ovšem méně účinný než desloratadin.35 Přidáním montelukastu k léčbě desloratadinem nebylo dosaženo žádného přínosu. Výpovědní hodnota zmíněné studie byla omezena skutečností, že ji nedokončila řada účastníků ve skupinách užívajících pouze montelukast nebo pouze placebo. K léčbě chronické kopřivky dosud nejsou schváleny žádné inhibitory leukotrienů.
Komentář
Autor: MUDr. Viktor Kašák
Souhrnný článek tří autorů, rodinných lékařů, což odpovídá praktickým lékařům v České republice, převzatý s časopisu pro rodinné lékaře v USA (Američan Academy of Family Physicians), se zabývá místem antileukotrienů v léčbě alergie a astmatu. Již z těchto důvodů má článek ryze praktické změření a jeho závěry jsou použitelné v běžné klinické praxi v USA a rovněž jsou kompatibilní s Národním programem pro edukaci a prevenci astmatu v USA (NAEPP – National Asthma Education and Prevention Program).
V České republice je organizačně logistická situace v péči o pacienty s alergií či astmatem poněkud odlišná, neboť tito nemocní jsou léčeni především specialisty, tj. alergology pneumology, dermatology, a specialisté též verifikují diagnózu včetně klasifikace nemocí podle tíže. I z hlediska farmakoterapie mají praktiční lékaři v ČR jiné podmínky, než jejich kolegové v USA, neboť v důsledku preskripčních omezení nemohou praktičtí lékaři předepisovat plné spektrum léků určených k léčbě alergií a astmatu. To ovšem neznamená, že se naši praktičtí lékaři nepodílejí na komplexní péči o alergiky a astmatiky. Poměrné pemzum péče poskytované specialisty a praktickými lékaři o tyto nemocné v ČR je regionálně odlišné a zcela stěžejní je dobrá spolupráce a dobrá komunikace mezi jednotlivými lékaři, resp. jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Švéd Samuelsson obdržel v roce 1982 Nobelovu cenu za objev, že pomalu reagující substance anafylaxe (slow-reacting subststance of anaphylaxis, SRS-A) je v podstatě tvořena cysteinylovými, resp. sulfidopeptidovými leukotrieny (CysLT) C4, D4 a E4. CysLT jsou klíčovými systémovými madiátory a modulátory celkové systémové i alergické odpovědi, tj. podílejí se na časné i pozdní fázi alergické reakce, která probíhá v bariérových orgánech, tj. v oční spojivce, v nosní sliznici, v průduškové sliznici, event. ve střevní sliznici. Leukotrieny (LT) vznikají při kaskádovém metabolismu kyseliny arachidonové v 5-lipoxygenázové cestě. LT nejsou připraveny jako preformované součásti imunitní odpovědi, ale jsou syntetizovány „de-novo“ jako odpověď na poranění, infekci či na cytokiny. Zpočátku byla LT upírána jakákoli fyziologická funkce v organismu, ale později bylo prokázáno, že se LT podílejí na protiinfekční obraně organismu a mají svou roli v průběhu nitroděložního vývoje plodu v procesu diferenciace. Prvním LT, který vzniká, je nestálý leukotrien A4 (LTA4), ze kterého vzniká působením enzymu LTA4-hydrolázy leukotrien B4 (LTB4), jenž je důležitým chemoatraktantem pro neutrofily a hraje důležitou úlohu v patogenezi chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), nebo působením LTC4-syntázy na LTA4 již extracelulárně vznikají CysLT C4, D4 a E4. CysLT jsou produkovány buňkami zúčastňujícími se mj. alergického zánětu nosní i průduškové sliznice čili postihují jednotné dýchací cesty, a hrají tak důležitou roli v patogenezi alergické rýmy i astmatu. Astma i alergická rýma jsou i z hlediska mediátorů velmi variabilní nemoci, což znamená, že „mediátorová polévka“ je u různých pacientů různá a u jednotlivce se mění v čase. Mediátorová polévka bývá v časné fázi reakce na inhalovaný alergen leukotrien-dependentní z 60–80 %, v pozdní fázi z 50, –-60 %.1 CysLT nejsou kortiko-dependentní, tj. jejich působení nelze ovlivnit podáváním kortikosteroidů. Produkci a působení LT lze ovlivnit zásahem do metabolismu kyseliny arachidonové na několika úrovních, ale do klinické praxe zatím vstoupil jen inhibitor 5-lipoxygenázy zileuton (komerční název Zyflo), který ale není dostupný na evropském ani českém trhu, a kompetitivní antagonisté receptoru pro cysteinylové LT, tj. pranlukast, zafirlukast a montelukast, které jsou indikovány pro léčbu perzistujícího astmatu. Zafirlukast pod komerčním názvem Accolate a montelukast pod komerčním názvem Singulair jsou dostupné i v ČR a jejich farmakologické profily již byly v minulosti publikovány v české odborné literatuře.2,3 Pro skupinu kompetitivních antagonistů receptorů pro cysteinylové LT se v ČR vžil název anileukotrieny, dalším synonymem je označení leukotrienové modulátory. Montelukast má proti zafirlukastu mnoho farmakologických výhod. Lze ho používat pro léčbu dětí již od tří let věku (Singulair MINI 4 mg ve žvýkací tabletě), podává se pouze jedenkrát denně bez ohledu na příjem potravy, klinická odpověď na léčbu montelukastem není závislá na dávce, nejsou žádné relevantní klinické interakce s ostatními léky a výskyt nežádoucích účinků je zcela ojedinělý. Pro léčbu dětí od 6 do 14 let věku se podává montelukast v dávce 5 mg (Singulair Junior 5 mg ve žvýkací tabletě) a pro léčbu dětí starších než 14 let a pro dospělé se podává montelukast v dávce 10 mg (Singulair 10 mg v tabletě). Z těchto důvodů má montelukast, jenž má vedle indikace léčby perzistujícho astmatu i indikaci léčby alergické rýmy, zcela dominantní postavení na trhu v ČR ve srovnání se zafirlukastem. Z hlediska používání antileukotrienů během gravidity jsou zafirlukast i montelukast FDA zařazeny do kategorie B, kdežto zileuton do kategorie C. Postavení antileukotrientů v léčbě astmatu vychází z recentně vydaného mezinárodního doporučení Globální iniciativy pro astma (GINA).4-6 Český překlad kapesních průvodců péčí pro astma a jeho prevencí pro dospělé a i pro děti byl recentně vydán Českou iniciativou pro astma (ČIPA) ke Světovému dni astmatu 2007. Pro děti ve věku od pěti let, dospívající a dospělé jsou antileukotrieny indikovány v monoterapii jako alternativa k monoterapii inhalačními kortikosteroidy (IKS) ve 2. stupni farmakoterapie, nebo v kombinaci s IKS a ostatními kontrolujícími antiastmatiky pro 3.–5. stupeň farmakoterapie astmatu (viz tabulku). Pro děti do pěti let věku nejsou literárně dostupná podrobná léčebná doporučení.6 Nejlépe dokumentovanou léčbou k uvedení astmatu pod kontrolu v této věkové skupině jsou inhalační kortikosteroidy, které jsou od 2. stupně doporučovány jako úvodní léčba.6 Většina úlevových i kontrolujících antiastmatik je preferenčně podávána inhalační cestou, což klade vyšší nároky na výběr správného inhalačního systému i na nácvik a opakovanou kontrolu správné inhalační techniky. Inhalační aplikace antiastmatik je preferována pro rychlý nástup účinku v místě probíhajícího astmatického zánětu, tj. pro lokální působení, a pro možnost podávání mikrogramových dávek léků, což mj. snižuje výskyt a závažnost nežádoucích systémových účinků. Perorální podání antiastmatik ale pacienti obecně preferují, avšak perorální léky se na místo určení dostávají ze systému s určitou latencí, většinou je nutno podávat miligramové dávky a je zde vyšší možnost nežádoucích systémových účinků. Montelukast má dobrý bezpečnostní profil a díky svému systémovému podání působí antileukotrien v horních i v dolních dýchacích cestách, tj. lze jím ovlivnit současně alergickou rýmu a astma. Ve srovnání s inhalačními i s intranasálními kortikosteroidy je však protizánětlivá účinnost antileukotrienů menší a chybí predikce klinické odpovědi na léčbu antileukotrieny. Pravděpodobná klinická odezva je lepší u dětí než u dospělých. Proto je v běžné klinické praxi délka podávání antileukotrienů otázkou spíše terapeutického pokusu a v ČR je jejich podávání omezeno na tři měsíce, pokud se nedostaví dobrá klinická odpověď. Z hlediska své reálné klinické praxe i z hlediska literárních znalostí lze plně souhlasit s praktickými závěry autorů kometovaného článku. Přidání antileukotrienů k malé dávce IKS je méně účinné než přidání LABA (inhalační beta2-mimetika s dlouhodobým účinkem), antileukotrieny lze užívat k prevenci námahou indukovaného bronchospasmu i v jednotlivé dávce, pokud se požije alespoň jednu hodinu před fyzickou zátěží. Zde mají antileukotrieny ve srovnání s LABA výhodu, neboť u nich při dlouhodobém podávání nehrozí vývoj tolerance, resp. tachyfylaxe. Antileukotrieny nesplnily původní očekávání plošné dobré klinické odpovědi u nemocných s intolerancí kyseliny acetylsalicylové, kteří mají tzv. aspirinem indukované astma (AIA). V léčbě alergické rýmy je kombinace intranasálních kortikosteroidů a antihistaminik účinnější a finančně méně náročná než kombinace antikleukotrienů a antihistaminik. Další možné terapeutické indikace antileukotrienů v léčbě atopické dermatitidy a v léčbě chronické urtiky jsou teoreticky zdůvodnitelné, ale chybějí dostatečně validní klinické studie, proto dosud nebyla rozšířena indikace léčby antileukotrieny i na obě tyto nemoci. Je pravděpodobné, že v cílenější indikaci léčby antileukotrieny nám pomůže až farmakogenetika či farmakogenomika, pokud budou použitelné v běžné klinické praxi.7
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2007, strana 28
Zdroj:
