Tematická příloha: Alergologie a pneumologie - Není kapka jako kapka

Při specifické alergenové imunoterapii se do alergikova organismu v pravidelných časových intervalech vpravují cestou injekční (subkutánně) nebo prostřednictvím kapek (sublinguálně) definované dávky terapeutického alergenu, na který je tento pacient přecitlivělý. Léčba má vždy fázi iniciální (vzestupnou) a udržovací. Jejím cílem je snaha o snížení reaktivity nemocného na konkrétní alergen. Jde o terapeutický zásah do podstaty imunopatologického procesu, tj. do alergie zprostředkované protilátkami typu IgE – alergie I. typu (dle Gella a Coombse). Imunomodulační vliv alergenové imunoterapie zasahuje komplexně do celého řetězce alergické reakce, od prezentace antigenu přes zásah do dysbalance cytokinové produkce Th regulačních, Th0, Th1 a Th2 lymfocytů až po snížení počtu a aktivity efektorových buněk zánětu v cílových orgánech. Účinnost specifické alergenové imunoterapie byla prokázána při léčbě alergie pylové, roztočové, plísňové, zvířecí a hmyzí (zde pouze u injekčních forem). Včasné zahájení léčby tlumí aktivitu nemoci, brání její progresi, vzniku komplikací i dalších projevů alergie.

Podmínky účinnosti léčby

Specifická alergenová imunoterapie je účinná pouze tehdy, jsouli k ní použity kvalitní tzv. standardizované vakcíny (vakcíny známého složení) s prokázanou účinností, prověřenou na dostatečném množství probandů správně prováděnými a placebem kontrolovanými studiemi publikovanými v renomovaných časopisech, a pokud jsou tyto vakcíny aplikovány správným způsobem. Pro léčbu alergenovými vakcínami jsou platné mezinárodně uznávané standardy, vypracované Evropskou akademií alergologie a klinické imunologie (EAACI), kdy doporučené léčebné postupy vycházejí z poznatků medicíny založené na důkazech (viz Standards for practical allergen‑speci‑ fic immunotherapy, Allergy 2006, Vol. 61, suppl. 82). Dle těchto závěrů je prokazatelně účinná pouze léčba injekční subkutánní (SCIT) a kapková sublinguální (SLIT). Podání perorální (tj. na lžičku a polknout) nemá klinický efekt, účinek nasální aplikace je sporný, inhalační bronchiální aplikační způsob léčby je navíc i riskantní.

Na našem trhu rozlišujeme alergenové vakcíny I. a II. generace. Vakcíny I. generace (výrobce Sevapharma) jsou vyráběny podle starších technologických postupů, nejsou standardizované, jejich koncentrace je vyjádřena v jednotkách proteinového dusíku (PNU). Tyto preparáty by se dnes už vůbec neměly používat. To platí především pro perorální alergeny hmyzí (vosa, včela). Vakcíny II. generace jsou standardizované plně nebo v míře, která je pro konkrétní alergen u daného výrobce proveditelná. U nás se prakticky jedná o vakcíny firem ALKAbelló, Stallergenes a Allergy Therapeutics. Jsou vyráběny moderními postupy a mají řadou klinických studií publikovaných v renomovaných impactovaných časopisech prokázanou léčebnou účinnost. Náš domácí výrobce vakcín (Sevapharma) má v současnosti na trhu pouze pylové standardizované vakcíny injekční a perorální (jednotky standardní kvality, JSK), jejichž účinnost byla doložena vždy jednou studií pro každý typ aplikace a na poměrně malém počtu pacientů.

Další podmínkou účinnosti alergenové imunoterapie je včasný začátek a dostatečně dlouhé trvání. Čím je s terapií započato dříve, tj. v časných fázích alergického onemocnění, kdy ještě nejsou přítomny chronické změny a komplikace, tím je efekt lepší. Proto se doporučuje léčbu zahajovat již v dětském věku (možno už od pěti let) či v adolescenci nebo krátce po ní. U lidí nad 60 let již není vhodné alergenové vakcíny podávat. Alergenová imunoterapie má probíhat po dobu tří až pěti let, někdy i déle, kontinuálně, nezávisle na ročním období. To platí i pro nemocné s polinózou léčené pylovými alergeny. Pouze u velmi senzitivních jedinců v případě silnějších symptomů se doporučuje dávku alergenu v pylové sezóně snížit nebo výjimečně i terapii krátkodobě přerušit.

Kapky mohou být levnější než injekce

Sublinguální imunoterapie (SLIT) je používána k léčbě alergické rýmy, konjunktivitidy a alergického astmatu teprve v posledních 15 letech. Zpočátku se prováděla u dospělých alergiků, později i u dětí. V letech 1999 až 2006 bylo publikováno celkem 39 placebem kontrolovaných, dvojitě zaslepených studií prováděných na mnoha stovkách pacientů. Z jejich závěrů lze jednoznačně vyvodit a prokázat účinnost a bezpečnost tohoto aplikačního způsobu léčby i její dlouhodobý efekt (viz Sublingual immunotherapy: Validated! Allergy 2006, Vol. 61, suppl. 81). Při sublinguálním podání mají sliny omezenou proteolytickou aktivitu vůči alergenům, takže aplikace pod jazyk alergen nelikviduje (na rozdíl od perorálního podání a spolknutí, kdy dochází ke kompletní degradaci alergenu v gastrointestinálním traktu). Sublinguální aplikace je stejně účinná jako injekční, má však ve srovnání s ní některé významné výhody: je méně riziková, téměř se při ní nevyskytují celkové anafylaktické reakce, je šetrnější, a proto vhodná zvláště u hypersenzitivních nemocných, umožňuje domácí léčbu a tudíž odpadá nutnost opakovaných návštěv pacienta u lékaře za účelem aplikace injekce (prvních šest měsíců v intervalu sedm až čtrnáct dnů) i strach z injekce. Proto je s výhodou používána u dětí školního i předškolního věku. Podmínkou účinnosti je ale použití podstatně (padesátiaž stonásobně) vyšších terapeutických dávek ve srovnání s terapií subkutánní. Podle některých farmakoekonomických studií je ve svém důsledku nakonec i levnější. U nás Krčmová a spol. zcela nedávno přednesli své výsledky srovnávající účinnost i cenu subkutánní a sublinguální alergenové imunoterapie při léčbě alergické rýmy preparáty Phostal a Staloral u souboru 57 dospělých alergiků. Injekční léčba vykazovala klinicky časnější nástup účinků, ale po třech letech léčby se obě skupiny od sebe nelišily. Průměrné náklady na léčbu klesly ve skupině léčené injekcemi na 34 procent původní částky a ve skupině sublinguální na 30 procent. Ve skupině kontrolní, bez alergenové imunoterapie, byl pokles pouze na 82 procent.

Problémy sublinguální imunoterapie v ČR

I když cena léčby alergenovými vakcínami u nás v posledních čtyřech letech nevzrůstá a představuje pouze 2,5 procenta z celkových nákladů na léčbu alergií, z ne zcela jasných důvodů a i přes protesty odborníků – zástupců České společnosti alergologie a klinické imunologie ČLS JEP (ČSAKI) – na jednáních kategorizační komise na Ministerstvu zdravotnictví ČR bylo od 1. srpna 2006 provedeno omezení preskripce sublinguálních standardizovaných alergenových vakcín. Ty lze ordinovat pouze dětem do 15 let. U starších dětí a dospělých není možné léčbu zahájit, pouze je tolerováno její dokončení, bylali započata před dovršením 15 let. Toto opatření diskriminuje všechny pacienty nad 15 let věku, kteří tuto léčbu potřebují a nemohou absolvovat terapii injekční. Navíc diskriminuje i zahraniční výrobce kvalitních a účinných alergenových vakcín. Ignoruje výsledky studií prováděných dle zásad medicíny založené na důkazech i to, že někteří nemocní nad 15 let věku nemohou absolvovat léčbu injekční. Výbor České společnosti alergologie a klinické imunologie proto opakovaně protestoval proti tomuto zcela neodbornému zásahu do provádění alergenové imunoterapie. V prosinci 2006 poslal všem rozhodujícím institucím protestní dopisy navrhující kompromisní řešení. S výjimkou podpůrného stanoviska předsedy ČLS JEP zůstaly bez odezvy. Bylo navrženo, aby ze zdravotního pojištění byla hrazena léčba nejen sublinguálními, ale i perorálními vakcínami pro terapii dětí do 18. roku věku. Striktní limitace věkem 15 let je nevyhovující a neekonomická. U dětí nad 15 let je při aplikaci injekční imunoterapie nutný doprovod rodičů, což vede ke zvýšení nepřímých nákladů na léčbu i k jejímu odmítání. Návrh však nebyl vyslyšen, stejně jako podané odvolání proti znění vyhlášky, a proto limitace preskripce sublinguálních vakcín pro děti do 15 let trvá i dle nového sazebníku platného od letošního 1. dubna. Přitom preskripční omezení navrhované odbornou společností by vedlo k významné redukci celkových nákladů na imunoterapii a současně by přineslo i racionalizaci indikace imunoterapie. Byla by omezena léčba perorálními vakcínami I. generace, jejichž účinnost není ověřena, přesto jsou pojišťovnou dosud bez omezení hrazeny. Ekonomické problémy týkající se financování terapie alergiků jsou pochopitelné, ale návrhy vedoucí k okamžité úspoře nákladů nesmějí být v rozporu s racionálními léčebnými postupy prováděnými podle zásad medicíny založené na důkazech. Klinické studie prokazují, že specifická alergenová imunoterapie je jedinou léčebnou metodou, která dlouhodobě ovlivňuje průběh alergického onemocnění, brání jeho progresi a rozvoji komplikací a vede ke snížení spotřeby dalších antialergických farmak. Není možné tuto terapii likvidovat neodbornými úřednickými zásahy bez respektování názoru odborníků.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 13/2007, strana C4

Zdroj: