Přínos probiotik z pohledu internisty/gastroenterologa

Probiotika představují živé bakterie, které jsou podávány v nadbytku za účelem zlepšení zdravotního stavu jedince – ať už v prevenci chorob či chorobných stavů nebo jako léčebná modalita. Poprvé byl tento pojem zmíněn Iljou Mečnikovem v roce 1907, poté tento způsob léčby upadl do zapomnění. Obrovská vlna zájmu o tuto problematiku se spustila až v posledních 20 letech, nicméně v současné době se zdá, že nastupuje vystřízlivění. Podání probiotik, stejně jako aplikace všech léků či potravinových doplňků, má své indikace, limity, komplikace. Proto je nutné postupně zúžit okruh indikací, při kterých má podání probiotických bakterií pozitivní efekt, a určit onemocnění, u nichž by aplikace mohla být riziková či přinejmenším neúčelná.

Pokud se snažíme zhodnotit roli probiotik, musíme si uvědomit komplexnost role střevní mikroflóry a míru znalostí, které o tomto systému máme. S mírnou nadsázkou lze mikroflóru našeho trávicího traktu chápat jako samostatný orgán, který je ovlivňován makroorganismem, jenž ho hostí a jenž, naopak, tento makroorganismus ovlivňuje. Jedná se o komplexní ekosystém, který je tvořen 500 až 1 000 různých bakteriálních druhů, z nichž nebylo možné vykultivovat až 80 %, informace o jejich existenci máme díky vyšetření genetického materiálu stolice a střevní sliznice pomocí PCR. Střevní mikroflóra je tvořena 10¹⁴ až 10¹⁵ bakterií, což je desetkrát více než počet buněk lidského těla. Metabolická aktivita tohoto systému odpovídá metabolické aktivitě jater.

Vzhledem k hostiteli lze bakterie rozdělit na saprofytické, patogenní či potencionálně patogenní. Některé kmeny jsou pro makroorganismus výhodné a žije s nimi v symbióze, jiné jsou neutrální, další mohou způsobit chorobu a chovají se jako patogeny. Bakterie není možné hodnotit jen podle vztahu s makroorganismem, je nutné si uvědomit, že kompetují v trávicím traktu o potravu, kyslík a prostor k existenci s dalšími mikroorganismy, včetně virů či plísní.

Symbiotické bakterie jsou člověku prospěšné produkcí vitaminů (vitaminy řady B a vitamin K), substrátů pro buňky tlustého střeva (propionát či butyrát) či energeticky bohatých substrátů, které mohou být makroorganismem využity jako zdroj energie (acetát a některé další krátké mastné kyseliny vznikající z nestrávených sacharidů). Expozice bakteriím však udržuje funkčním imunitní systém, který má ve střevě nezastupitelnou rozpoznávací roli, především v otázce navození tolerance proti tělu potřebným látkám, mikroorganismům. Bakterie vstupují kromě jiného též do metabolismu cholesterolu a žlučových kyselin. Naopak bakterie potencionálně patogenní mohou vytvářet kancerogenní látky a podílet se na vzniku mutací a vzniku nádorového bujení.

Trávicí trakt plodu v děloze neobsahuje žádnou mikroflóru, střevo se osidluje ihned po porodu, kdy novorozenec polyká bakterie osidlující porodní cesty matky. Střevní mikroflóra je následně modifikována kojením, mateřské mléko obsahuje substráty vhodné pro selekci sacharolytických bakterií (bifidogenní komplex) a modifikuje tak složení mikroflóry tenkého i tlustého střeva. V případě, že je nutný porod císařským řezem, je potřeba brát tuto skutečnost v úvahu, stejně jako při nemožnosti kojit, a využít umělou dětskou výživu s obsahem prebiotického komplexu a probiotik. V průběhu života se střevní mikroflóra vyvíjí s ohledem na dietní zvyklosti, genetickou predispozici, později je ovlivňována medikamentózní léčbou, příjmem xenobiotik, případně dalšími okolnostmi a podílí se na náchylnosti hostitele k různým onemocněním v průběhu života.

Předpoklad účinku probiotických bakterií

Zatímco dříve se některé práce snažily prokázat přímý účinek probiotických bakterií na makroorganismus, tyto bakterie mohou působit i jiným způsobem – především změnou složení vlastní střevní mikroflóry, např. v případě vzniku dysmikrobie po aplikaci xenobiotik (nejčastěji širokospektrých antibiotik či infekci patogenními kmeny bakterií). Hlavním předpokladem působení probiotik je jejich dostatečné množství, není podstatné, zda jsou podávány ve formě léku, potravinového doplňku či funkčních potravin. Není tedy důležité, zda jsou probiotické bakterie dodávány ve formě tablety, kapsle, koktejlu či jogurtu nebo jogurtového nápoje, důležitý je výběr správného kmene bakterií a jejich aplikované množství.

K ovlivnění hostitele při aplikaci probiotik dochází:

1) působením v trávicím traktu hostitele, růstem, kompeticí o substráty a kyslík, změnou pH prostředí,

2) nastavením podmínek pro saprofytické (nejčastěji sacharolytické bakterie) přítomné v trávicím traktu hostitele,

3) potlačením patogenních kmenů bakterií či dalších mikroorganismů (viry, plísně apod.),

4) tvorbou působků, které mají pozitivní vliv na zdravotní stav hostitele (vitaminy, krátké mastné kyseliny – SCFA apod.),

5) stimulací imunitního systému hostitele.

V současné době pravděpodobně ani neznáme všechny důvody účinku probiotických bakterií, některé z nich jsou uvedeny dále. Některé z probiotických bakterií byly vykultivovány z trávicího traktu člověka, jiné se vyskytují spíše u zvířat. Nebylo dosud prokázáno, zda jsou probiotické bakterie schopné kolonizovat hostitele trvale, či po ukončení jejich podávání jejich pozitivní efekt definitivně zmizí.

Užití probiotik v klinické praxi

Probiotické bakterie jsou schopné obnovit fyziologickou střevní mikroflóru. K jejímu poškození dochází působením především širokospektrých antibiotik. Přežívání fyziologických bakterií mohou ovlivnit také dalších léky či jiná xenobiotika (barviva, konzervanty apod.). Horší podmínky mají sacharolytické bakterie při nedostatku substrátu – to znamená nestravitelných sacharidů, které se dostanou na konec tenkého a do tlustého střeva (rezistentní škrob, vláknina), přebytek jednoduchých cukrů může naopak vést k přemnožení plísní. Ke změně spektra střevních bakterií také dochází se změnou stravovacích návyků – kromě již zmíněného snížení příjmu vlákniny také konzervovaná či sterilovaná potrava s výrazně menším množstvím bakterií než kdykoli dříve.

Vzhledem ke schopnosti interferovat se střevní mikroflórou a pozitivně ji ovlivnit, hrají probiotika nejdůležitější roli v prevenci a léčbě chorob a chorobných stavů, u kterých lze předpokládat příčinu v dysmikrobii. Dysmikrobie může vznikat na podkladě genetických dispozic či působením choroby či chorobného stavu, dále kvůli špatným dietním návykům, přítomností patogenních mikrobů či medikamentózní léčbou.

Účinněji působí probiotika v prevenci chorob, případně jako vhodný doplněk léčby. Monoterapie probiotiky nemá často tak velký efekt. Typickým příkladem preventivního působení probiotik může být prevence postantibiotické kolitidy (způsobené Clostridium difficile), ať podáním laktobacilů nebo Saccharomyces boulardii podávaných společně se širokospektrými antibiotiky. Pokud již ke vzniku těžších forem postantibiotické kolitidy dojde (pseudomembranózní kolitida), je nutná léčba antibiotiky, aplikace probiotik není dostatečně účinná.

V praxi existují přípravky, které mají jediný bakteriální kmen, v některých případech je znám kompletní genom (příkladem může být Escherichia coli ssp. Nissle 1917), využívá se různých druhů kmene laktobacilů, bifidobakterií, dále též Bacillus subtilis či kvasinka Saccharomyces boulardii. Příznivci podání těchto přípravků argumentují nutností nejprve zhodnotit působení jednotlivých bakterií a teprve následně hodnotit účinek jejich směsí v kombinaci. Problémem interpretace však zůstává interference těchto bakterií se stravou a bakteriemi, které běžná strava obsahuje.

Příznivci kombinovaných přípravků argumentují předpokládanou kooperací těchto bakterií – například potencionálně anaerobní bakterie jsou schopné využít kyslík, a připravit tak vhodné podmínky pro bakterie anaerobní. Kombinované přípravky obsahují více kmenů laktobacilů a bifidobakterií, směsi jsou připravovány s ohledem na předpokládaný účinek, případně s cílem dosažení účinné koncentrace u osob s různou genetickou výbavou.

Vhodné indikace

Z hlediska klinické medicíny je základní indikací podání probiotik léčba širokospektrými antibiotiky. Postantibiotická kolitida působená Clostridium difficile postihuje častěji starší pacienty, nemocné s větší medikací a se zhoršeným prokrvením střeva. Postantibiotické postižení střeva má široké spektrum projevů – od prosáknutí sliznice až po těžkou pseudomembranózní kolitidu, která může vést až ke smrti pacienta, zvláště není-li správně léčena. Podání probiotik (například Saccharomyces boulardii, Lactobacillus GG nebo reuteri či další kmeny) snižuje frekvenci postantibiotické kolitidy a působí i v prevenci jejího relapsu po vysazení příčinné léčby. Podání probiotik při antibiotické léčbě by se mělo stát lege artis postupem.

Probiotika jsou s úspěchem využívána v léčbě infekčních průjmových onemocnění, především u dětí. U rotavirových průjmů dětí byla prokázána účinnost a zkrácení doby průjmových stolic při léčbě Saccharomyces boulardii i laktobacily. Laktobacily jsou s úspěchem užívány též u pacientů s průjmy při HIV/AIDS, při nosičství salmonely a dalších. První studie byly provedeny s laktobacily při léčbě giardiázy. V současnosti je přidání probiotik při průjmovitých onemocněních již běžně využíváno. Probiotika našla uplatnění také v prevenci cestovatelského průjmu při cestách do zahraničí.

V medicíně se využívá efektu probiotických bakterií v prevenci infekčních komplikací různých onemocnění, ať se již jedná o prevenci vzniku cholangitidy u operací atrezie žlučových cest (L. rhamnosus) nebo snížení rezistence Pseudomonas aeruginosa a Staphylococcus aureus na antibiotika u pacientů s cystickou fibrózou (L. acidophillus). U nedonošených dětí jsou probiotické bakterie užívány v prevenci nekrotizující enterokolitidy (NEC). Zmíněný byl již efekt probiotických bakterií (ať již v monoterapii či při užívání směsí kmenů probiotických bakterií) v prevenci postantibiotických změn střevní mikroflóry, resp. mikroflóry i v dalších oblastech (například vaginální dysmikrobie, resp. mykózy). Probiotika jsou užívána též v prevenci chronických infekcí horních cest dýchacích či recidivujících močových infekcí, jsou užívána v prevenci a léčbě systémové mykózy, případně v prevenci a léčbě keratokonjunktivitidy či zubního kazu.

V gastroenterologii jsou probiotika užívána u onemocnění sdružených se změnou frekvence vyprazdňování, ať již u průjmů, zácpy či jejich kombinace různé etiologie. Probiotika jsou úspěšná při terapii zácpy i jejích komplikací, např. v prevenci i léčbě divertikulózy či divertikulitidy. Jsou také užívána u pacientů se syndromem dráždivého tračníku (IBS – irritable bowel syndrome), vzhledem k absenci závažných komplikací jsou užívána v první řadě, případně v kombinaci s dalšími skupinami léků. Vzhledem k tomu, že nelze diagnosticky zařadit všechny pacienty podle jednoznačných kritérií, je vhodné s aplikací probiotik, ať už ve formě funkčních potravin (pacienty většinou lépe snášené a přinášející i další benefit), tak ve formě potravinových doplňků či léků, začít při dyspeptických obtížích podmíněných moderním způsobem života – sedavé zaměstnání, nedostatek pohybu, tekutin, vlákniny, potrava s vysokým obsahem energie, stres apod.

Laktobacily i směsné přípravky se užívají v kombinaci s eradikační léčbou infekce Helicobacter pylori, při její přítomnosti vede přidání probiotik k omezení klinické symptomatologie i v případě, že nedojde k eradikaci (studie využívaly Lactobacillus casei). Také laktózová intolerance je vhodnou indikací k podávání přípravků s laktobacily, které sníží klinickou symptomatologii, případně zvýší toleranci mléčných výrobků. Úspěch mělo i přidání laktobacilů u pacientů se syndromem krátkého střeva, u nichž došlo ke zlepšení absorpce minerálů i živin v tenkém střevě.

Probiotika jsou užívána i u pacientů s idiopatickými střevními záněty, indikační spektrum je zde široké vzhledem k předpokladu etiopatogenetické souvislosti s poruchami střevní mikroflóry. Účinek probiotik byl prokázán ve studiích se směsným přípravkem (VSL3), pokud byl podáván pacientům s ulcerózní kolitidou po provedení proktokolektomie a ileopouchanální anastomózy. U nemocných léčených probiotiky byla signifikantně nižší frekvence pouchitidy a její tíže, kratší byl i její průběh. Směsná probiotika i samotné kmeny probiotických bakterií byly užívány i v indikaci udržení remise Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy po chirurgické či medikamentózní léčbě relapsu. Studie byly prováděny především s přípravky obsahujícími Escherichia coli Nissle 1917, kdy úspěšnost léčby nebyla rozdílná od udržovací léčby přípravky 5-ASA. Jednotlivé studie prokazovaly též účinnost směsných přípravků probiotických bakterií (např. VSL3, Probioflora, Ecologic a dalších), případně kvasinek (Saccharomyces boulardii) v udržení remise Crohnovy choroby či ulcerózní kolitidy. Problémem je to, že účinnost je prokázána v jedné studii, ale většinou se již nepotvrdí dalšími studiemi se stejným designem. Z toho důvodu také závěr metaanalýz nepodporuje doporučení monoterapie probiotiky v léčbě Crohnovy choroby či ulcerózní kolitidy. Jako doplňková léčba se však zdá být léčba probiotiky účinná. Podle našich zkušeností přidání probiotik prodlužuje dobu remise Crohnovy choroby i ulcerózní kolitidy v porovnání s kontrolní skupinou pacientů bez podání probiotik.

Probiotika – ať už laktobacily, směsná probiotika nebo E.coli Nissle – se užívají v prevenci vzniku spontánní bakteriální peritonitidy u pacientů s dekompenzací jaterního onemocnění se vznikem ascitu. Zvláště v případě selhání jater je velmi důležitá prevence bakteriální translokace především z důvodu selhání dalšího stupně bakteriální kontroly ze střevního lumen. Některé práce prokazují účinnost probiotik u pacientů zařazených do waiting listu na transplantace jater.

Na podkladě hygienické hypotézy dochází při snížení stimulace organismu rozmanitou bakteriální flórou ke vzniku jiných typů imunitních reakcí, ať už alergických či autoimunitních. Proto se zdá přidání probiotik logickou alternativou v prevenci alergických onemocnění u pacientů s predispozicemi k těmto chorobám. Při časném podání probiotických bakterií dochází ke snížení rizika alergické reakce, například atopického ekzému či atopické dermatitidy, jak dokládají práce českých (E.coli) nebo finských autorů (Lactobacillus reuteri). Probiotika se užívají jak v kojeneckém, tak v dětském i v dospělém věku. U nejmladších věkových kategorií je však efekt nejvyšší s tím, že u velkého množství pacientů přetrvává až do dospělosti.

Podobným způsobem lze ovlivnit četnost obtíží pacientů s artritidou či spondylartritidou při podání probiotických bakterií.

Podávání probiotik kriticky nemocným pacientům má svůj logický patofyziologický podklad. Bakteriální translokace může vést ke vzniku spontánní bakteriální peritonitidy, infekci nekróz, např. při nekrotizující pankreatitidě, stejně tak při translokaci bakterií dochází ke spuštění kaskády sepse, multiorgánové dysfunkce či multriorgánového selhání u kriticky nemocných. Na podkladě menších studií, které jednoznačně prokazovaly pozitivní efekt aplikace probiotik u pacientů s akutní pankreatitidou, bylo rozhodnuto o zahájení muiltricentrické studie, která srovnávala u pacientů s akutní pankreatitidou efekt enterální výživy a probiotik se stejným schématem bez aplikace probiotik. Výsledky hovoří proti podávání probiotik u kriticky nemocných vzhledem k vyšší mortalitě a riziku vzniku ischémie tenkého střeva v rameni studie s probiotickými bakteriemi.

Aplikace probiotik – především laktobacilů a bifidobakterií – může vést ke snížení koncentrace cholesterolu tím, že bakterie vstupují do enterohepatálního cyklu cholesterolu a žlučových kyselin. Další recentní výzkumy posuzují vliv střevní mikroflóry na absorpci a metabolismus nutrientů. Předpokládá se, že přidání probiotických bakterií by mohlo vést k interferenci s přítomnou mikroflórou u pacientů s obezitou a dalšími civilizačními chorobami.

Závěr

Probiotika jsou živé bakterie či další mikroorganismy, které při podání v dostatečném množství pozitivně ovlivňují zdravotní stav hostitele. Jednoznačnou indikací jejich podávání je prevence postantibiotické kolitidy při aplikaci antibiotik, prevence i léčba průjmu a zácpy, léčba první volby u pacientů s dráždivým tračníkem, prevence spontánní bakteriální peritonitidy, suplementární léčba u pacientů s idiopatickými střevními záněty. S opatrností lze probiotika podávat pacientům s akutní pankreatitidou či časnou enterální výživou u pacientů v těžkém stavu a v prevenci sepse.

Slovníček pojmů

- probiotikum – živý mikrobiální dodatek stravy, který prospěšně ovlivňuje hostitele zlepšením jeho střevní mikrobiální bilance

- eubiotikum – látka, která selektivně hubí patogenní bakterie a vynechává bakterie prospěšné hostiteli

- prebiotikum – substrát, který využívají především bakterie prospěšné hostiteli (vlastní saprofytické bakterie, případně probiotické bakterie), je využíván však i některými patogeny; příkladem mohou být nestravitelné či omezeně stravitelné polysacharidy – rezistentní škrob, vláknina

- symbiotikum – přípravek obsahující probiotické bakterie a jejich substrát (prebiotikum)

- xenobiotikum – látka, která je pro organismus cizorodá (patří sem například konzervanty, obecně léky apod.)

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 18/2008, strana A8

Zdroj: